上海中山醫院胸外科譚黎傑：論一名外科醫生的自我修養

編者按：

站著的人，看到的比坐著的人遠。

不同的世界，需要有不同的角度。

我們不知道，也許當初某件微不足道的小事，卻影響和改變了自己和他人的一生；

我們不知道，那些自己曾經引以為傲的「第一次」，事實上卻鮮為同行和外人所知；

我們不知道，在朋友、師長、同事、學生的眼中，出現頻率最高的一句評價竟是……

有那麼多「不知道」，等著我們去發現、去挖掘。

讓我們——「換個角度看自己」。

這裡，有醫學前輩講述他們影響中國醫學發展進步的故事，也有當今我國醫學中流砥柱們的匠心之旅，更能讓我們感受到一群志同道合的人為什麼會聚在一起、干著些很酷很棒的事情。

願這些醫者善良、正直、奉獻、進取等美德，與千古流傳下來的文字相融合，賜予我們力量，溫暖我們內心。

而這些，也正是這個世界動人的樣子。

第2期

上海中山醫院胸外科譚黎傑：論一名外科醫生的自我修養

居必擇鄉，游必就士。——荀況《荀子 勸學》

良好的學習環境和良師益友，利於遠邪近正、修身立德。

「受」教於醫學領路人，「思」考西方醫學精髓，「改」變慣有思維模式，「敢」於嘗試新的事物。復旦大學附屬中山醫院胸外科譚黎傑教授用自己的人生故事，闡釋了身為一名外科醫生，如何從行為養成習慣、從習慣形成品質，進而從品質培養和造就了自我修養的歷程。

關鍵字1 受

在譚黎傑的醫學生涯初期，有三位醫學領路人對他影響很大，分別是張延齡、王承培和石美鑫。

拆線時，你是怎麼下剪刀的？

「張延齡教授曾是上海醫科大學醫學系主任，也曾經是華山醫院外科研究室主任。他最大的特點是很重視教學，堅持自己的學生自己帶。在跟隨他學習的那些日子裡，有兩件事我一直記憶猶新。

還是外科實習醫生的時候，每天清晨6:30我們必須在病房完成患者傷口的換藥、拆線的工作，而張教授6:25會準時出現在病房門口，並且整個過程他都會在一旁觀察操作，隨時給指導。

25年過去了，我至今還記得他的教導：一塊紗布是6厘米長，要保證傷口兩邊各3厘米，兩邊都要保護到，這樣才能減少傷口被污染的可能。

另外，他還告誡我們：拆線時，用鑷子夾起傷口上的紗布時，注意下剪刀時要靠近下面靠近傷口那一端，而不是上面鑷子夾起的那一端。因為剪刀是無菌的，這樣做的目的是儘可能減少傷口感染的機會。」

按步驟做手術？No！

「精細解剖的概念我最早是從王承培教授那裡學到的。王教授人很儒雅，幾乎不怎麼發脾氣，手術的動作、過程、結果都非常『漂亮』。這個漂亮不僅僅指手術本身的精巧，還包括對一些細節的處理。王教授常說：我們不是在按照步驟做手術，而是按照解剖在做手術。他實際也是這麼做的，一步步推進，沒有一點浪費的動作。

這樣做的結果就是手術出血少、組織損傷少、併發症少，並且這對於很多腫瘤都已經是晚期的我國來說尤為重要，因為組織血管分離過程中的任何疏忽都有可能造成轉移淋巴結的處理不當，從而對患者預後造成影響。

另外，這樣根據解剖實際情況來處理，也會對一些特殊變異的處理更為得當。王教授常說：書上描述的情況也許只有80%，而臨床上有20%是書上找不到的，需要我們在實踐中不斷學習、總結。」

在患者身上的每一分鐘都彌足珍貴

「1947年，黃家駟教授創建了中山醫院心胸外科，他離開後接手的就是石美鑫教授。我93年來科里的時候，胸外科剛剛分出來，石教授已經是75歲高齡了。在這之前『胸心不分家』時，正趕上外部環境也處於特殊時期，條件非常艱苦，很多手術中必需的設備，像人工心肺機都需要石教授親自找廠商設計、製作。但即使是這樣，仍然不免在技術方面遇到各種困難。

例如，當時的條件下，人工心肺機只能工作15分鐘，可以說沒有一點可以浪費的時間。這也讓石教授養成了迅速、果斷的習慣。能15分鐘解決的絕不會拖到16分鐘。因為，『在患者身上的每一分鐘都彌足珍貴。』」

這三位領路人用他們的實際行動，潛移默化地影響著剛邁入外科學大門的譚黎傑，對於他行為習慣的養成也起到了至關重要的作用。他感慨，每位外科醫生其實剛開始的時候都是一張白紙，怎麼下筆畫、畫什麼，直接影響了未來這幅畫的價值。

關鍵字2 思

在美國進修的經歷使譚黎傑意識到，作為一名外科醫生，僅僅是懂得如何做手術是遠遠不夠的，怎麼在診斷思路、治療策略上學習和提高也是一種修為。

既然是外科醫生，還是應該到西醫的發源地——西方去看一看

「今年正值美國胸外科學會（AATS）百年華誕，很榮幸跟其中兩任AATS主席（第84屆的Joel Copper教授，第90屆的GA Patterson教授）都有過接觸，並有幸接受過他們的指導。

2003年，我曾前往美國華盛頓醫學中心Barnes-Jewish醫院進修，觀摩過GA Patterson教授的手術。不過，現在想想在美國的那段經歷，帶給我更多的是對『邏輯思維（logic thinking）』和 『策略（strategy）』的思考。

雖然很多人認為醫學應該算理科，但我一直覺得也有文科的東西在其中。在我擔任一些雜誌審稿人的過程中，也看了一些國內醫生投過來的稿件，有很多在前後文邏輯關係上是有欠缺的。試問，如果在思維邏輯上就有問題，如何保證做手術的質量？

再一個就是對strategy的理解更加深入。多學科協作組（MDT）的概念其實是起源自西方的。所謂的MDT，並不是幾個學科的醫生坐下來各說各的就代表是MDT了，其精髓在於討論，經過討論達成一個診治的strategy才是最終目的。」

在美國，沒有「疑難雜症」，也沒有「專家門診」

「近10年前，一位在美國生活了17年的企業家，因為長時間咳嗽、氣喘、胸悶來中山醫院檢查。結果氣管鏡發現有肺部小結節，起初懷疑是結核，但抗結核治療1個月後結節沒有任何變化，而病理報告又未能明確結節性質。我應邀去會診時，患者問了我一句話：『看這病全世界誰最好？』

經過查找資料，我給患者推薦了美國洛杉磯的一位病理科醫生。在給這位美國醫生髮郵件之後，對方立刻回應說對此非常感興趣，願意接受這位患者。 兩個月後患者回來了，結果是——痊癒了。而且，治好他的，並非這位洛杉磯的醫生，而是一位科羅拉多州的醫生。

這件事給我留下了深刻的印象，也許在美國，越是奇怪、不好解決的病例，醫生就越感興趣，認為越有挑戰性。如果機緣巧合因此成為發現一種疾病的第一人，很可能就以自己的名字來命名（如克羅恩病），這是讓他們感到自豪的事情。所以，再疑難和複雜的疾病，在他們那裡最終都能得到一個確鑿的答案。

另外，在美國所謂專家，這裡的『專』往往指的是『speciality』，更多時候不是代表主治、副高、正高的區別，而是指治療這類疾病的專業性。」

在譚黎傑的心中，美國進修的這段經歷之所以寶貴，是因為他學會了另一種思考問題的方式，這也直接影響了他接下來在工作中做出的一系列改變。

關鍵字3 改

1990年，英國愛丁堡大學的醫生最早在世界上應用胸腔鏡開展食管手術。國內最早是1997年台州醫院的一位醫生開展的嘗試。之後的十幾年裡，因為操作複雜、難度高，國內一直難以推廣開來。譚黎傑偏偏就是那個「想來點改變」的人。但他也反覆強調，我們中國醫生做的大部分事情都只是改良，而非原創。

首創不等於原創

「2004年，我從美國回來，正趕上可以獨立帶病床的好時機。那時剛34歲，心裡有幹勁，時間又相對寬裕，我就開始琢磨，那些別人做過的就不要再重複做了，得做點創新的東西。

食管是後縱隔器官，位置相對比較深。當時國內食管癌開放手術採取的患者體位多是側卧位。國外雖然大部分也是側卧位，但也有人嘗試過全俯卧位的體位。我就想，把二者結合一下如何？

經過一段時間的摸索，我們在國內首創了側腹卧位的新手術體位。這除了符合食管自身的解剖特點，還利用了肺在這種體位下因重力作用自然下沉的優勢，從而使食管手術流程更加通暢，手術時間也明顯縮短。

但我很清楚，這不是原創。我眼中的原創應該是『從你開始』，而國內現在能真正做到這一點的，鳳毛麟角。」

改良亦不等於原創

「原來的食管癌胸搶鏡手術多採用的是雙腔插管的麻醉方式，這對於麻醉醫師的要求比較高。為了減少這種『依賴』，我專程去澳大利亞觀摩過當地醫生的單腔插管麻醉。但由於這種麻醉方式價格昂貴，我回來以後，結合我國實際情況做了改良，嘗試了一種符合我國國情的單腔插管麻醉方式。

有了這種改良，原本肺功能不全的患者也能獲得手術機會，肺損傷進一步減小，肺炎發病率也明顯降低。而這在中國更大的意義還在於，因為麻醉方式相對簡化、利於推廣，甚至基層醫院也有可能開展。

除此之外，為了進一步減少術中肺損傷和術後併發症，我們還在小潮氣量通氣的機械通氣方法、縱隔淋巴結清掃新技術（非接觸式雙側喉返神經鏈淋巴結清掃）、術前導向性飲食方法等方面做了一些工作。

但我還是要強調，這些多是改良，仍然不是原創。」

雖然譚黎傑一直在強調，他做的這些只是改良，僅能稱得上是國內首創，遠非原創，但這些年來，他在將國際微創新技術與中國國情相結合進行技術創新方面所作出的努力和工作，有目共睹。

關鍵字4 敢

當被問起這些年來的遺憾時，譚黎傑回答說，自己還算幸運，這些年來基本沒有走過什麼太大的彎路。同時，他也指出，醫學本身是無法回頭的，患者是我們最好的老師。

不是所有問題都能通過試驗解決，但流傳下來的，經過了時間的驗證

「有人說，單孔胸腔鏡手術時間上沒有顯著縮短，患者預後改善方面又沒有特別明確的證據，為什麼要做？

我想說的是，既然單孔跟常規多孔胸腔鏡相比，在手術時間上沒有差別、淋巴結清掃不受影響、出血量沒有明顯增加，但卻能將患者肋間隙的損傷從3個減少到1個，患者的疼痛明顯減輕，為什麼不做呢？

其實，現在在臨床上，不是所有的問題都可以通過臨床試驗來解決，有些怎麼做p值都不會有統計學意義的。但我們要知道，在歷史的長河中，那些能流傳下來的，必然是經過時間的驗證的；而那些有問題的，會逐漸被歷史淘汰，自然消失。這是自然規律，並非人為能左右的。」

我喜歡接受新事物，也敢於嘗試新東西

「隨著年齡的增長，我覺得自己這些年來越來越趨於保守了，但總體來說，我還是喜歡接受新事物，也願意琢磨、敢於嘗試點新東西。

像對於局部晚期食管癌來說，綜合治療方式到底哪個更好現在還沒有定論。日本多採用的是術前化療，而歐美多採用的是術前放化療，這也是由這兩個地區的食管癌病理類型不同（前者多為鱗癌，而後者多為腺癌）決定的。那我就再進一步，加上個微創，看看同步放化療與同步化療分別聯合胸腔鏡手術，到底結果怎麼樣？

這個多中心臨床研究計劃有全國9家中心參與，目前正在入組中。其結果將對我國未來局部晚期食管癌的治療有很大的啟示。讓我們拭目以待。」

我們給譚黎傑留下的最後一個問題是：您想給年輕外科醫生說點什麼？

「年輕人，要靜下心來，切勿急功近利。」他回答。

文 廖莉莉，AME出版社，人物專訪項目組

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