醫保支付不是「萬能的朋友圈」

原標題:醫保支付不是「萬能的朋友圈」

一系列專業數據可以說明，中國的醫保已經達到了一定的「高水平」。中國醫保研究會的會長、原國家勞動和社會保障部副部長王東進，日前在由中歐國際工商學院第十三屆中國健康產業高峰論壇上透露，中國部分地區的醫保水平，已經達到甚至超越國際先進水平。

「醫保就醫人次每年都以億計地上升，去年我們已經達到了80億人次就醫。像上海，達到人均10次就醫，已經超過美國了。13億人，人均一年就醫6次。」王東進說，很多人會拿中國大陸的醫保跟中國台灣地區比較，在台灣，人均一年就醫次數可以達到十四五次，「我認為，保障只能是適度性地保基本，台灣太高了。基金還是這麼多基金，如果我們體制改革搞好了，可能保障的績效會更高。」

一段時間以來，我國的醫保制度被學界拔高到了「醫改成敗的關鍵」的高度。但中國青年報·中青在線記者在中歐健康論壇上發現，無論是人社部門的代表，還是衛生部門、醫院、保險業、互聯網界代表，都頗為一致地認為，醫保本身並不應該成為醫改領域的「前沿話題」，醫療制度的實質改革，才應該是「醫改的牛鼻子」。

醫改的「核心」不是醫保

中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任、經濟學兼職教授蔡江南，算是醫改的一名旁觀者。2006年他曾參與美國麻省醫改方案的工作，2007年又作為復旦專家參與過中國醫改草案的起草。

蔡江南認為，在醫療服務、藥品、醫保這三個領域中，醫療服務領域的改革「步子最小」。

「醫保通過迅速擴大覆蓋面取得了很大成果。但是醫保的成果主要是一種增量改變，通過政府和社會資金的投入帶來了變化。增量改變不會引起利益格局的變化，各個利益相關方都得到改善或者至少保持現狀，沒有人的利益受到影響，容易成功；藥品改革進展也很大，目前公立醫院取消藥品加成、藥品流通領域兩票制、醫院集團採購。」但在醫療服務領域，蔡江南覺得，步子還需進一步加大。

家庭醫生簽約、提高基層醫療報銷比例、培養全科醫生，推進分級診療、醫聯體，這些措施，蔡江南調研認為，暫沒有取得讓病人下沉的明顯效果。

實際上，在此前召開的全國健康和衛生大會上，分級診療制度、綜合監管制度、現代醫院管理制度、藥品供應保障制度、全民醫保制度等5項制度已被確定為中國基本醫改制度。其中，分級診療制度被擺在第一位。

衛計委體改司監察專員姚建紅說，2009年醫改剛啟動時，分級診療制度只是深化醫改意見中的「一句話」，現在已經成為排在第一名的一級大標題，「國家層面已經意識到，讓老百姓感知醫學的溫暖，不是說蓋100個協和醫院、華山醫院，而是在老百姓需要幫忙的時候，有個醫生主動提醒你，應該少吃一點，邁開腿，教會你正確的健康生活方式。」

「100個患兒當中到底有多少孩子真正到兒童醫院，其實大部分不用去。如果有個醫生先電話告訴你處理方法，你還會直奔兒童醫院掛水嗎？」姚建紅說，今年醫改部署的兩項重要工作，第一個就是建立家庭醫生簽約服務制度，第二個是建立醫療聯合體。而上述兩項制度，對分級診療制度的建立至關重要。

管好錢、用好錢始終是醫保不變的話題

人社部醫保司司長陳金甫認為，我國醫保目前已經到了「三個飽和」的狀態，包括增長飽和、保障標準飽和、傳統方法飽和3個方面。

「醫保這麼多年，每年百分之一二十的增長速度，它是基於三個因素——制度擴張，經濟增長和解決歷史遺留問題的財政投入。」陳金甫說，將來我國醫保會處於一個常態增長狀態，不可能像以前那樣「超常規增長」了。

相比醫保支付、醫保範圍擴大，陳金甫覺得，醫保怎樣保住已有的保障成果，更難。「我們傳統的工具基本上使用殆盡，只有通過新的方法解決新的挑戰和問題。」陳金甫說。

他建議在3個方面推進醫保治理創新：第一，公共治理模式引入社會參與、社會評估、社會組織經辦；第二，推進醫保的「互聯網+」戰略，用大數據推進公共治理目標的實現和績效評價。第三，具體的管理形成團隊，形成決策之外的一種整合。

換句話來說，無論是否進行醫保改革，「管好錢、用好錢」始終是醫保不變的話題。

在萬達信息股份有限公司CEO史一兵看來，大數據支撐醫保的時代已經到來。萬達已經在全國1億多人口中試驗控費探索，「在一個城市發生一個很奇怪的現象，經常會有一些醫生開很小的處方，這個城市有很多很多小處方。為什麼會這樣呢，我們發現這裡有一個按照均次費用控費的要求，人均費用不可以超過200元。一大堆熟人的醫保卡存在醫生那裡，全部開了一堆小處方，這大數據可以掃出來。」

上海市保險同業公會、上海市保險學會秘書長趙雷則發現，商業健康險的時代也已經來臨。這一險種可以有效負擔一部分中等收入家庭的醫療費用。從2010年到2016年，商業健康險的保費規模從690億元到4025億元，同比增長67%，「有50家企業在保監會申請健康險牌照，大家看到這個市場的大蛋糕，都要進入這個市場」。

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