胡大一：兩家醫院、兩位醫生，分別干一件不靠譜的手術

患者男性，52歲，高血壓，血糖偏高，不吸煙，平時劇烈運動從無胸部不適。父親心臟猝死，不久後侄子心臟猝死。患者開始感到很緊張，壓抑，開始出現安靜狀況時的胸部不適，持續時間很長。

到某醫院做冠狀動脈CT，左迴旋支完全閉塞，前降支50%-70%狹窄，右冠狀動脈30%狹窄。看到檢查結果，患者精神壓力極大。住院後，做冠狀動脈造影：左迴旋支完全閉塞，側枝循環豐富，左前降支中段狹窄70%，右冠狀動脈正常。這家醫院的手術醫生告之患者：要開通慢性完全閉塞的左迴旋支，左前降支狹窄不重，目前不需要支架。手術進行近5個小時，以失敗告終。

患者出院不久，又去另一家醫院住院，希望開通完全閉塞的左迴旋支。手術開始後，醫生試了幾下，告訴患者：左迴旋支不好打開了，是個慢性閉塞，把你的前降支開通吧。於是在患者的前降支放了一個支架。患者術後持續胸悶，開始出現嚴重的睡眠障礙，苦不堪言。

冠狀動脈完全閉塞有截然不同的兩種情況。

一種是動脈粥樣硬化所致的狹窄不重，但由於斑塊破裂，突發血栓，在短時間內血栓導致血管完全閉塞。這會導致嚴重胸痛、急性心肌梗死。這種血栓突發導致的急性血管閉塞，人體猝手不及，無時間代償和產生側支循環，如不及時開通血栓閉塞的血管，就會導致心肌不可逆壞死，甚至死亡。這時開通血管，挽救心肌，挽救生命，越早越快越好。時間就是心肌，時間就是生命。支架首選。也可經靜脈溶栓。

另一種血管的完全閉塞為慢性完全閉塞。它是歷經數年，或更長時間，逐漸加重的動脈粥樣硬化，使血管逐漸變狹窄，甚至完全閉塞。在漫長的疾病發展過程中，人體有充分的時間自我代償，即形成側枝循環。無狹窄的血管伸出「援手」----血管的分支，幫助狹窄重甚至完全閉塞的血管供血，也可比喻為「自身搭橋」。這些患者中很多人無心絞痛，運動心電圖也無明顯缺血。沒有CT檢查之前，很多人活的健康長壽。現在CT廣泛使用，檢出很多毫無癥狀的完全閉塞病變。一旦知道結果，患者會感到突然與緊張，非常容易同意接受支架治療。從而在國際國內形成了挑戰慢性閉塞的大比武。

我在臨床工作的幾十年，親自隨訪過很多這樣慢性完全閉塞患者，預後非常良性。我始終質疑用這麼大代價開通慢性完全閉塞病變對患者有什麼獲益。而手術失敗後的患者從失望走向絕望。實際是不做支架、支架沒做好仍充滿希望和光明。

我多年堅持建議無癥狀、運動心電圖負荷試驗無心肌缺血（或缺血不明顯，面積不大）的患者藥物治療加康復，靠的良知、經驗、隨訪和常識。

目前，終於迎來了臨床研究證據。今年在美國心臟病學學會年會上公布的一項前瞻性隨機對照研究，對比理想用藥、不做支架的398例慢性完全閉塞病變患者，417例理想用藥基礎上做支架手術的慢性完全閉塞性病變患者，5年總死亡率、心血管死亡、心肌梗死、卒中和再次手術（支架或搭橋）沒有任何優勢！而且兩組的生活質量也無差別。

我希望廣大公眾與患者及時了解這些重要信息。如果無癥狀，查體時冠狀動脈CT發現某一支冠狀動脈CT完全閉塞了，不必緊張，同時不要輕易同意「被支架」，要慎重！

為了開通慢性閉塞病變，在手術台上長時間的射線輻射，大量對比劑（造影劑）可能導致腎損傷，血管的嚴重併發症，再算算經濟賬，真是得不償失！

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