詳駁奧巴馬醫保——再論美國醫療體系的方方面面

大半年前，北大飛老師發表了一篇文章《詳解〈平價醫保法（奧巴馬醫保〉與美國醫保的方方面面》，對極具爭議的奧巴馬醫保法案進行了個人的解讀。北大飛認為，奧巴馬醫保的制度設計是合理的，有效地達到了其設計之初的目標，維護了弱勢群體看病與獲得保險的權利。而奧巴馬醫保運營中出現的種種弊病，是國會共和黨出於一己之私、對法案進行無端阻撓和政治操弄的結果，而非這一制度本身的問題。作者最後聲稱，今年以來共和黨政府廢除與改革奧巴馬醫保的努力，不僅將困難重重，更是一種犧牲民眾利益達到政治目的私心之舉。

這些真的是事實嗎？奧巴馬醫保果真解決了醫保費用高昂的難題，是奧巴馬政府的一項「政績」嗎？奧巴馬醫保的制度性設計，現實中真如文中所言保障了弱勢群體的權益嗎？奧巴馬醫保市場從2015年起出現的嚴重問題，真的是共和黨「暗渡陳倉」的政治鬥爭的結果嗎？遺憾的是，北大飛老師對美國醫保的基本事實和問題根源存在許多認知錯誤，對奧巴馬醫保五年來的實施狀況、背後的政治角力的了解也十分膚淺，這就讓他的文章得出了許多十分偏頗的結論。本文的宗旨，在於對北大飛文章中失實的內容與觀點進行詳細反駁與澄清，並結合作者近兩年來的工作體會，對美國的醫療改革做一個詳盡的介紹與分析。

一、北大飛文章主要論點及本文反駁脈絡

北大飛文章（下稱「原文」）的第一部分，簡單介紹了「負向選擇」理論（Adverse Selection），並將其作為政府干預醫保市場的合理化依據。原文提到，由於健康人的患病風險遠小於健康欠佳的人，同一醫保產品的價值對健康人會小於患病者，致使健康參保人持續退出醫保市場、而患病風險大的人則充斥市場。這一「劣勝優汰」的過程會增加保險公司的理賠風險，迫使保險公司提高保費；而保費的上漲又促使更多相對健康的人放棄保險。這一惡性循環，會最終導致市場的失靈。原文認為，解決「負向選擇」的最好辦法就是奧巴馬醫保法案中的「強制參保(Individual Mandate)」,通過要求每人必須擁有保險來限制健康參保人退出市場，進而遏制保費上漲。

本文的第一部分將分析「負向選擇」這一模型的致命理論缺陷，並說明其為什麼不能用於解釋醫療保險市場的現實。首先，該模型假定一個人的健康風險與其產生的預期醫療費用成正比，健康風險越大的人醫療費用支出也就越高。然而事實上，一個人的預期醫療費用與其健康狀況並無必然性，個人健康狀況也絕非保險公司確定保費水平的唯一依據。第二，「負向選擇」的理想模型中，只有徵收健康與患病參保人統一保費標準的狀況下，才會導致健康參保人因不合算而退出、導致總體保費的上漲。然而，實際上美國自購醫保市場上保險種類、覆蓋內容與價格都十分多元，對於不同健康狀況和就醫需求的人都有各類量身定製的保險產品，所以並不存在健康參保人因覺得不划算而退保、致使保費總體上升的狀況出現。第三，正如原文也提到，由於大部分美國人使用的是企業集體醫保，醫保作為工資的一部分綁定在工作收入中，所以大部分人並不存在自由退出保險市場的可能。所以，用負向選擇這一模型來概括醫保市場的失靈是缺乏說服力的。

本文緊接著會對美國保費高昂、無醫保人口增多的問題根源提供一種科學的解釋方式。保費上漲的最主要原因，是美國近年醫藥費用開支大幅上升，致使保險公司在顧客生病時需向醫生支付的醫藥費用大幅提高，因此保險公司必須上漲人均保費以抵消額外的費用負擔。而醫藥費用的上漲的主因，是由於醫生與醫院對病人的過度治療，為病人提供了大量不必要的醫療服務項目，增加了看病的總體支出。本文將簡單分析過度醫療產生的原因，並解釋為什麼奧巴馬醫保法案的監管規定無法有效遏制過度行醫，反而加劇了這一趨勢。

北大飛原文的第二部分介紹了奧巴馬醫保法案的主要規定，如全民參保(Individual Mandate)、設立最低要求、規定總支出上限等等。北大飛認為，這些對保險公司的監管條款，能有力保護病人的合法權益、降低弱勢群體生病時的財政風險、並降低民眾的保險開支。北大飛同時認為，雖然這些限制措施可能會增加保險公司的負擔，但另一方面也能形成合理的激勵來促使保險公司提高行政效率和創新能力以節省開支。

針對這一說法，本文將用奧巴馬醫保實行五年來的事實，分析每一項奧巴馬醫保法案的監管規定所帶來的實際影響。本文將指出，由於奧巴馬醫保的監管措施存在諸多制度設計上的漏洞，導致這些監管在實際操作中無法達到制定之初的目的。不僅如此，這些監管措施更帶來了許多預料之外的嚴重後果——如禁止設立理賠上限，鼓勵了醫生對危重病人過度行醫，加劇了醫療費用飈升的趨勢；繁雜的監管要求增加了保險業者的行政成本，導致小保險業者紛紛倒閉，加劇了保險市場的兼并與壟斷等。本文將證明，奧巴馬醫保中許多看似設計精良的制度措施，在實際操作中卻造成了嚴重的市場亂象。

北大飛原文的第三個主要論點，主要集中在「風險通道(Risk Corridor)」這一制度設計上。北大飛認為，「風險通道」通過針對性地對參保人健康風險較大的保險計劃進行財政補貼，能有效地分擔他們因新顧客湧入而導致的理賠支出上升，幫助他們在法案實施的最初幾年克服財政衝擊、度過難關。北大飛老師將「風險通道」的實施失敗，完全推到了共和黨的頭上，認為是共和黨議員以搞垮奧巴馬醫保為目的、在撥款案中拒絕為其提供專款，才導致了2016年奧巴馬醫保市場的崩潰。

這一部分是北大飛老師原文中最錯誤、最不符合事實的一段論述。第一，奧巴馬醫保市場虧損之巨大，遠遠超出了「風險通道」機制所承諾的補貼總額。就算風險通道的資金一分不差的完全到位，也根本不能填補保險公司實際遭受的巨額財政虧空。第二，「風險通道」無法佔用國會撥款，並非是共和黨出於政治目的而蓄意進行的阻撓，而是民主黨政府自己之前反覆作出的莊嚴承諾。當年，面對著巨額財政赤字、公債高築的現實，民主黨高官口口聲聲地向民眾承諾「風險通道」可以自給自足，不需國會額外撥款支持。到了北大飛老師嘴裡，怎麼成了共和黨政客的「暗渡陳倉」呢？故本文的最後一部分，將會對國會兩黨圍繞奧巴馬醫保的政治博弈過程，做一個簡單的事實澄清與梳理。

下文將對本章所簡要提及的各個問題，逐條進行詳細的反駁與立論。

二、「負向選擇」的迷思

北大飛老師在文章最開始，介紹了他所稱的「醫保行業的核心經濟規律」——負向選擇原理。該理論認為，在醫保市場中，保險公司會根據全體參保人的患病風險設定統一的保費標準；然而由於每個人的患病風險不一，醫保產品對健康人的價值會小於對患病的人，致使健康參保人持續退出醫保市場、而患病風險大的人則充斥市場。這一「劣勝優汰」的現象會持續增加保險公司的理賠風險，迫使保險公司提高保費，而保費的上漲又促使更多相對健康的人放棄保險。這一惡性循環，會最終導致保險公司因顧客流失、理賠支出過大而倒閉。北大飛老師認為，杜絕這一問題的唯一辦法是強制所有人蔘保，讓健康人沒有退出市場的可能，共同承擔醫保費用，防止「負向選擇」的發生。

「負向選擇」這一理論由於邏輯簡單明了，一提出就成為了許多政策人士支持全民強制醫保的理論依據。然而許多學者早就指出，在醫保市場的具體情境下，這一理論存在著許多致命缺陷，解釋力非常有限。這些理論漏洞主要分以下四點：

第一，「負向選擇」的一個重要前提，是參保人對自己的健康狀況了如指掌。只有當一個人充分了解自己的患病風險和潛在醫療支出的情況下，他們才能理性地衡量該保險對他們的相對價值，並參照保費價格作出是否退出保險的決定。然而事實上，大部分人對自己健康狀況的認知都是很有限的。許多慢性病和重疾病（如癌症、多行性硬化症）在早期都很難獲知，甚至連常規體檢都很難查出。由於參保人難以預估自己未來的身體狀況和患病風險，他們自然不可能對該保險對自身的價值多少有一個準確的權衡，進而也無法對是否繼續購買該保險做出最理性的抉擇。因此，「健康人退出、患病者留下」這樣非此即彼的情境，在現實中也就難以出現。

第二，「負向選擇」模型中，假定市場上只有一種單一的保險產品，同時也只有一個根據參保人平均健康風險計算出的統一保費標準。只有面對一個價格和保險種類都十分單一的保險市場中，一個人才必須在「留下」與「退出」之間做這種非此即彼的選擇。而恰恰相反，美國醫保市場上保險種類十分多元，充滿著不同價格水平、覆蓋範圍和理賠額度的保險產品。所以，一個人在選擇醫療保險時，就已經根據自己的健康狀況、收入水平與就醫需求,在諸多醫保產品中進行了一次自我選擇——患病風險高的人會自願選擇價格較貴、待遇較好的醫保計劃，而較為健康的人則會選擇較為便宜、賠付額度低的產品。這樣的一次自願分流，已經給了消費者一次在市場上比較、選購性價比最高的保險的機會。因此，「負向選擇」中健康參保人因不划算而退出市場的假想狀況，實際上並不太可能發生。

第三，「負向選擇」模型中，假定保險公司會將參保人的平均健康狀況作為預測理賠風險、制定保費水平的唯一標準。這一理論前提存在兩個錯誤。第一，一個人的健康水平與其未來的醫療支出並沒有絕對聯繫。後文將會詳細說明，那些產生大量醫療花銷、給保險公司增加理賠風險的人群，並非對應那些健康最差、患病最重的人群，而往往是那些過度使用各類不必要的醫療服務的人群。因此，保險公司在計算醫保價格時，不僅僅會基於參保人的健康狀況，還會考慮參保人收入水平、過往醫療記錄等能反映參保人醫療花銷水平的因素。第二，由於信息高度不對稱，讓保險公司難以獲知參保人群的整體健康水平，這就讓保險公司在每年決定保費時存在著盲目與武斷性，不可能設定一個完全依據平均患病風險的精確收費標準。

第四，正如北大飛原文也提及，企業集體醫保是美國醫保體系的最主要組成部分。奧巴馬醫保通過的2010年，近70%的勞動力人口擁有的都是僱主提供的醫療保險。 由於醫保作為工資的一部分與工作綁定在一起，大部分美國人並不存在自由退出醫保市場的選擇權，所謂「負向選擇」更是無從談起。

綜上所述，「負向選擇」這一現象，並不是導致美國醫保市場失靈的主因。該理論不僅無法有效地解釋美國醫保當今的問題，也與實際觀察到的現狀相悖。不幸的是，奧巴馬政府的政策人士依然將這一漏洞百出的理論模型，作為理解當下醫保問題的基礎，並在此之上制定出了一系列對醫保行業的嚴厲監管措施。對問題根源的錯誤認識，必然導致錯誤的決策，讓原本問題重重的醫保市場雪上加霜。

三、美國醫療問題的根源

那麼，美國為什麼會出現醫保價格昂貴、無醫保人口增加的現象呢？本章將會提供一種較為符合實際的理解方式。

我們知道，醫保與其他保險的最大不同，在於當參保人患病時,保險公司並不會將理賠費用支付給患者，而會直接向醫療服務的提供方（醫生和醫院）接洽並支付患者的醫療費用。計算與支付醫藥費用這一過程，完全是保險公司與醫生雙方的事，作為受益人的患者基本不參與其中。所以，預期向醫生與醫院支付的醫藥費用總額，是保險公司計算經營成本、制定保費價格的決定性因素。

1.1：American Enterprise Institute (2015). Improving Health and Health Care: An Agenda for Reform, p. 18

1.2：Qian, Jingyuan (2016). Does Reducing Hospital Readmission Rate Decrease the Inpatient Health Expenditure in Medicare Accountable Care Organizations? p.3 http://hdl.handle.net/10822/1040855

所以，美國保險價格之所以昂貴，最主要的原因是近年來美國醫療費用支出顯著上升，讓保險公司不得不提高保費以應對高漲的醫藥費賠付成本。從以上兩張圖可以看出，在前奧巴馬時代，擁有保險的人口比例幾乎沒有改變，但人均醫療費用支出以每年7%的幅度增長，到了2011年奧巴馬醫保實行時，醫療支出幾乎比21世紀初翻了整整一倍。如此顯著的醫藥費增長，自然增加了保險公司的賠付負擔，帶動了保險價格的上升。

美國人均醫藥費用為什麼會急劇上升呢？難道是21世紀以來美國人變得更體弱多病了嗎？並非如此。一方面，隨著科學的發展，各種新式醫療科技與藥品開始井噴式地投入臨床應用，這些昂貴的新技術、新產品無疑導致了治療費用的上升。然而，更重要的另一個原因是過度醫療——醫生對病人施加了大量不必要的治療項目，讓病人的賬單上充斥著各色名目的收費醫療服務，卻實際上並未對患者的病情起到很大的幫助。一項研究表明，美國醫生每年為患者施加的全部治療項目中，有近三分之一是效率極低且完全不必要的。過度醫療大大增加保險公司的理賠成本、拉高了醫保價格，卻對提升民眾的健康水平並沒有實質幫助。

那麼，過度醫療這一現象是如何產生的呢？有著病人和醫生兩方面的因素。對那些擁有較好醫保計劃的患者來說，他們知道保險公司最終會為自己的醫療買單，所以會抱著「有勝於無」的心態讓醫生為自己施加各色名目的治療手段，無論這些治療對自己的病情是否有裨益。而對醫生來說，由於他們害怕因為治療不善而遭遇患者訴訟，所以醫生寧願盡量多做治療也不願少做治療，各色治療項目越全越好，這樣在將來對簿公堂時就能免於承擔治療不利的責任。這種因害怕訴訟而導致「防衛性行醫(Defensive Medicine)」，是醫生過度治療的主要驅動因素。

從上面的分析可見，要解決醫保價格居高不下、民眾無法負擔保險的現狀，必須從根本上遏制過度醫療的趨勢與醫藥費用的快速上漲。將民眾買不起醫保的原因完全視為保險公司的責任，試圖通過監管與補貼保險市場來人為壓低醫保費用，不僅無視了導致醫保價格昂貴的根本原因，是一種「治標不治本」的短視做法，更會造成許多意料之外的嚴重問題。下一章我們就來仔細分析，奧巴馬醫保的各項監管措施究竟造成了什麼樣的後果。

四、庸醫亂用虎狼葯——奧巴馬醫保法的政策代價

在北大飛老師在文章中，對奧巴馬醫保法案的各種監管措施讚譽有加，認為這些對保險業的監管，能保障弱勢群體的醫療權利、增強民眾應對重大疾病衝擊的能力、並能更高效地分配醫療資源。

然而北大飛老師並未提到，這些美好的立法初衷並未化為現實，反而成為了醫保市場的夢魘。奧巴馬醫保實施六年來，各州的個人醫保市場全面失控、醫保價格飛漲，大大加重了政府補貼醫保的財政負擔。而繁重的監管要求，同時加重了保險公司的行政成本和運營門檻，讓小保險公司成批倒閉、大保險公司紛紛兼并以求自保，讓醫保市場被幾家財大氣粗的巨頭所壟斷。更嚴重的是，許多看似保護病人的監管要求，實際中卻鼓勵了醫生過度醫療，加深了美國醫療問題的根本性痼疾。本章將仔細分析奧巴馬醫保的每項政策是如何導致這些嚴重後果的。

4.1 個人醫保市場的監管後果

北大飛老師在原文中提到，奧巴馬醫保法案強制要求人人必須購買保險，並建立了一站式的政府醫保交易平台(Exchange Marketplace)供保險公司統一售賣個人醫保。在交易所中出售的醫保產品，必須滿足一系列法律規定的最低標準才能上市。北大飛老師認為，這樣的舉措能保證民眾購買的醫保覆蓋足夠多的服務項目, 進而達到保護消費者的目的。

然而，這些「最低」要求，實際上十分苛刻且無比具體，事無巨細地將醫保覆蓋範圍、定點醫保網路、各類服務賠付比例、賠付上限，甚至是每年可自由漲價的幅度，全部規定得毫無變通餘地。要設計出一份符合每條監管規定的醫保計劃，可以說並非易事，需要保險公司投入大量的財力物力、僱傭額外的精算師與合規律師，才能保證在交易平台上市的醫保計劃符合奧巴馬醫保的最低要求。另外，由於交易平台上的所有醫保產品被武斷地劃為鉑、金、銀、銅四個等級，每個等級的預期賠付比例被限定在了60%，70%，80%和90%。這些繁瑣細緻的規定，令保險公司在設計醫保計劃時毫無自主權和靈活性可言。保險業者將大量行政資源和資金投入，浪費在應付奧巴馬醫保的合規要求上，又如何實現北大飛老師所稱的「將創新精力放在提高行政效率上」呢？況且，奧巴馬醫保一方面對出售的醫保產品採取行政命令式的規定，另一方面又要求保險公司對這些醫保產品自負盈虧，這無異於要求保險公司為政府決策的潛在失誤承擔風險。

奧巴馬醫保的監管政策，極大地加重了保險公司的行政運營成本。一項調查顯示，2013年保險公司花在每位參保人身上的平均行政成本是414美元，而醫保交易平台開始實施的2014年則上升到了893美元，運營成本暴漲了215%。而受到行政成本劇增衝擊最大的，則是資源匱乏、財政承受力薄弱的小型非贏利保險公司。這些小保險公司既需要應對監管要求，又面臨著因大量新參保人口的湧入而造成的衝擊，所以成為了奧巴馬醫保首當其衝的受害者。截至2016年7月，全美的23家非贏利醫保合作社 (Healthcare Co-ops) 中，有16家因無法承受高額運營成本而破產，另外的7家如今也在巨額虧損中苟延殘喘。

而加劇小型醫保公司運營狀況惡化的另一大因素，恰是北大飛文章中讚譽有加的「80/20規則」。該規則要求保險公司必須將80%的保費收入用於賠付顧客的醫療費用開銷，僅能留下20%收入用於自身運營。對於面臨沉重行政運營支出的小保險公司來說，這一要求無疑扼住了他們的咽喉——不僅讓他們無法將利潤收入自由地用於支付高昂的行政花銷、應對奧巴馬醫保複雜的監管要求，更令他們無法僱傭大量人力、擴大經營規模以應對大量新加入參保人口的衝擊。

奧巴馬醫保法案所帶來的運營成本劇增，不僅讓許多小保險公司不堪重負而破產，更加劇了大保險公司之間的兼并，導致了保險市場的高度壟斷。奧巴馬醫改實施後，保險業巨頭為了應對大幅增加的行政成本和財政支出，紛紛通過兼并重組的方式擴大運營規模、以抵抗財務風險。2015年，第二大醫保商Anthem與第四大醫保公司Cigna宣布合并，隨即第三大醫保公司Aetna迅速宣布與第五大的Humana合并。兼并後的保險業三巨頭，無論以保費收入還是參保人口計，都會佔有美國醫保市場多於一半的份額。奧巴馬醫保所導致的保險業高度壟斷，嚴重限制了普通民眾的選擇權——2015年，美國大約有1/3的郡縣的所有醫保業務被一家醫保公司包攬。這不得不說很具諷刺意味——奧巴馬醫保的初衷是控制居高不下的保險價格，到頭來卻反而加劇了醫保市場恃強凌弱的叢林法則，鞏固了幾家醫保巨頭操縱市場價格的能力。

4.2 取消理賠額度上限的後果

另一條北大飛原文中讚譽有加的奧巴馬醫保監管要求，是禁止保險公司設立理賠上限。北大飛老師認為，奧巴馬醫改實施之前，由於保險公司規定了負責賠付的最高限額，當參保人面臨危重疾病，醫療花費超過這一額度時，就必須自費負擔所有超出的部分，讓病人及其家庭面臨嚴重的財政壓力。而奧巴馬醫保法命令禁止保險公司設立理賠的上限，便可以為病人提供一張安全網，讓參保人在重病纏身、面臨巨額醫療費用時，不至於傾家蕩產。

然而，這一看似保護了病人利益的規定，卻為整個醫療體系帶來了災難性的後果。由於無論花銷多少保險公司都有義務買單，該規定讓醫生在對患者施加各種治療項目時，更加肆無忌憚、不顧成本。尤其是對於晚期癌症一類的終末期疾病，絕望的家屬往往會鼓勵醫生嘗試所能想到的一切治療手段，竭盡全力延長病人生存期，而不去考慮這些治療項目的成本與具體療效。在前奧巴馬時代，理賠上限雖然會給重症病人造成財務負擔，但同時也會鼓勵醫生和家屬商量治療方案時謹慎考慮成本因素，選擇性價比最高的療法對患者進行治療，花最少的錢達到最優的療效。而禁止理賠上限後，由於醫患雙方都不用過多考慮花費因素，往往選擇最昂貴、最新的醫療手段來治療病人，大大增加了醫療開支，而實際的療效卻往往並沒有多少提高。可見，取消理賠上限不僅會導致醫藥費用急劇上漲，在短期內更會嚴重增加保險公司的賠付負擔，是導致奧巴馬醫保市場運營難以為繼的原因之一。

我們不妨用癌症這種常見的重疾病來闡明這一政策的負面後果（表2-2）。奧巴馬醫改實施前十年間（2000-2010），由於治療策略相對標準化，美國用於癌症的醫療總支出增長十分緩慢，僅從2000年的1158億美元上升到2010年的1246億美元（十年間增長7.6%）；而根據國立衛生研究院（NIH）的一項估計，從醫改法案通過的2010年到2020年，部分由於醫改政策因素會鼓勵醫生大量施加治療，癌症總開銷預計將會在未來10年間劇增27%，從1246億美元躍升至1580億美元。而導致癌症醫療支出暴漲的，很大程度是醫患雙方在癌症終末期「病急亂投醫」，不計成本地嘗試各種昂貴卻療效存疑的治療手段。一項調查表明，癌症的人均支出是每年85,201美元，而在病人生命期的最後6個月，平均花費則可高達74,212-112,740美元。可見，醫生在病人病情越危重的時候，就越傾向於不加選擇地採取各種昂貴的療法；而奧巴馬醫保禁止設立理賠額度上限，無疑是鼓勵和推動了這種「病急亂投醫」的低效醫療行為。

來源：筆者本人製圖。原數據：Milliman Institute (2016); Chastek et al. (2012); National Institutes of Health (2011)

4.3 奧巴馬醫保的現狀與「成效」

從上文不難看出，奧巴馬醫保中那些看似意圖良好的監管措施，卻給美國的醫療體系造成了多方面的損害——患者無法享有價廉高效的治療、保險公司囿於監管不堪重負、總體醫療費用大幅增長。這些因素加起來，便造成了我們所看到的現狀——個人保險市場嚴重紊亂、瀕臨崩潰。

奧巴馬醫保市場崩潰的一大表現形式，便是醫保價格不受控制地上漲。2016年，奧巴馬醫保交易平台上的醫保價格平均增長了22%，其中三個州的醫保均價漲幅高達60%以上，八個州的醫保漲幅高於30%。醫保價格的飛漲，是奧巴馬醫保法案實施的必然結果。一方面，強制參保規定讓大量健康欠佳的人湧入市場，大大增加了保險公司的理賠風險；另一方面，奧巴馬醫保法案的各項監管要求讓保險公司的運營成本顯著提升，同時嚴重限制了保險公司及時調整醫保計劃以應對新顧客衝擊的靈活性。醫保價格的飛漲，迫使聯邦政府在2016年增加了1160億美元的財政投入用於補貼參保的低收入人群，讓年度補貼總額達到了驚人的6600億。雖然聯邦政府的巨額財政補貼，能夠一定程度減緩醫保價格飛漲對普通家庭的影響，但羊毛畢竟出在羊身上，廣大納稅人最終不得不為這一嚴重的政策失靈買單。

圖片來源：Business Insider (2016)

然而，大幅漲價並不能彌補保險公司在個人醫保市場上的嚴重虧損，許多保險業巨頭為了及時止損，被迫選擇全身而退。2016年4月，美國第一大保險公司 UnitedHealth 宣布，由於個人醫保業務造成了公司3.5 億美元的巨額虧損，將立即退出22個州的奧巴馬醫保交易所，僅在 12 個運營狀況良好的州繼續運營。同年5 月，美國第三大醫療保險公司 Humana宣布將於 2017 年在至少三分之二的州內停止或大大減少個人醫保產品的運營，將資源集中到公司的優勢業務（如企業醫保）上去。 大保險公司紛紛退出奧巴馬醫保市場，讓普通民眾購買醫保的選擇嚴重受限。截至2017年3月，美國近三分之一地區的醫保交易所中，只剩下一家保險公司在艱難運營。

自由派人士常常把「減少大量無醫保人口」津津樂道地作為奧巴馬醫保的主要功績，然而這一事實的另一面並非這樣光彩。首先，因奧巴馬醫保法案而獲得保險的人口比預期少很多。2010年法案通過時，國會預算辦公室(CBO)估計十年間將有2400萬人從奧巴馬醫保平台獲得人生第一份保險；然而到了2017年，當時的研究者承認對現實的估計過於樂觀，認為最多只有2000萬人能因此獲得保險。換句話說，因奧巴馬醫保平台而受益的人數比預期少了整整17%。 其次，奧巴馬醫保所需的財政開支遠遠高於預期，為赤字高企的美國公共財政狀況雪上加霜。同樣援引CBO的數據，法案生效十年間用於奧巴馬醫保補貼的政府開支總額將達到1.4萬億美元，比法案通過時的估計整整高出了1360億美元。第三，奧巴馬醫保的運行中造成了嚴重的資源浪費和效率低下。奧巴馬醫改實施的五年間，由於行政效率極其低下，每年錯誤發放或冒領他人的醫保補助總額上升了2.5倍，從2012年的260億美元上升到了2016年的670億美元。可見，「減少大量醫保人口」這一冠冕堂皇的說辭背後，無法掩蓋的是參保人口遠低預期、財政花費遠超預期、和因運營不善而造成的資金流失等嚴重問題。

五、風險通道的真相

面對奧巴馬醫保法案出現的嚴重問題，北大飛老師給出了一個近乎陰謀論的解釋——由於國會共和黨出於搞垮奧巴馬醫保的政治私利，「暗渡陳倉」地偷偷封鎖了一項稱為「風險通道(Risk Corridor)」的關鍵機制，讓保險公司在最初幾年失去了政府的資金支持，才導致了奧巴馬醫保市場的全面崩潰。換句話說，北大飛認為，如果「風險通道」所承諾的抗風險資金能完全到位，奧巴馬醫保市場一定能安然無恙。

唉，真是欲加之罪，何患無辭啊！風險通道的事實真相，與北大飛文中所說的完全相反。第一，早在2014年預算案通過前，民主黨政府就已經多次正式承諾，風險通道項目能自給自足、不佔用預算撥款，甚至還能為政府提供財政收入。共和黨在制定預算時，未把風險通道納入預算，完全是基於民主黨這一信誓旦旦的承諾，怎麼會是「暗渡陳倉」的陰謀呢？第二，北大飛宣稱如果「風險通道」的全部資金一切到位，醫保市場就能運營良好，避免出現如今的崩潰局面。而下文將會以2014年為例詳細說明，就算風險通道資金充足、完全按照民主黨政府當初的設計方案運作，個人保險市場依然會遭受嚴重的虧損。

5.1 風險通道之死，誰之過?

在討論這一問題之前，有必要回顧一下「風險通道」究竟是什麼。由於強制參保要求會造成大量新顧客湧入醫保市場，由於這些新參保人口的健康風險無從得知，保險公司在決定醫保價格時，很可能因為信息不對稱而造成虧損。「風險通道」的運作方式是，對那些參保人患病風險低於預期的保險計劃，徵收其多餘的利潤收入；而對那些參保人患病風險高於預期的保險計劃，則補貼其所造成的虧損。奧巴馬政府認為，這一舉措可以有效地平衡大量新顧客湧入給不同保險之間造成的財政風險差異，緩衝可能的財政損失。

與北大飛的陳述恰好相反，承諾風險通道不會佔用國會撥款，當年反而是民主黨推動奧巴馬醫保實施的重要籌碼，以消除政府財政補貼可能會加劇財政赤字困境的質疑。民主黨一開始就聲稱：風險通道這一機制是完全可以自給自足的——也就是說，所徵收的低風險醫保計劃的盈餘，足以補貼高風險醫保計劃的虧損，不會給公共財政增加任何負擔。風險通道實施的第一年，也就是2014年3月初，奧巴馬政府衛生部的一項政策規章中，依然充滿信心地承諾該項目不會佔用國會財政預算：

「The risk corridors program is likely to be budget neutral or, will result in net revenue to the Federal government.」

「We intend to implement this program in a budget neutral manner, and may make future adjustments, either upward or downward to this program to the extent necessary to achieve this goal.」

Federal Register / Vol. 79, No. 47, p.13829 / Tuesday, March 11, 2014 / Rules and Regulations

「風險通道項目應不會給預算增加負擔，或者還能為政府增加凈財政收入。」

「我們會以不影響預算的方式實施這一項目，且會在未來對風險通道額度進行必要的上下調整，以達成這一目標。」

——衛生部政策規定 (Vol. 79, No. 47, p.13829)，2014年3月11日

一個月之後，衛生部為了澄清公眾在這一問題上的疑慮，又專門發布了一份新聞稿，再次重申風險通道可以保證資金自給自足，不佔用財政預算。而且這份新聞稿更加大膽地聲稱，風險通道不僅2014年不需撥款，在實施的三年間都可以自給自足：

「We anticipate that risk corridors collections will be sufficient to pay for all risk corridors payments.」

(Page 1)

「We anticipate that risk corridors collections will be sufficient to pay for all risk corridors payments over the life of the three-year program.」

(Page 2)

——Risk Corridors and Budget Neutrality, HHS News Release, 4/11/2014

「我們預計風險通道的收入足以支付風險通道的支出。」

（第一頁）

「我們預計風險通道的收入在風險通道項目實施的三年內，其收入都足以支付風險通道的支出。」

（第二頁）

——衛生部新聞文稿，2014年4月11日

而參眾兩院能源衛生委員會的John Upton和Marco Rubio兩位議員，提出限制國會撥款用於資助風險通道的修正案，完全是基於奧巴馬政府反覆做出的這一承諾。日後，在致衛生部長Sylvia Burwell的公開信中，Upton議員解釋當年所做出的撥款決定 ——

「CMS already publicly indicated its intention to make the program budget neutral - meaning, the total amount of payments to insurers would not exceed the amount paid into the program. In addition to assurances of CMS, on two occasions Congress passed -- and the President signed -- appropriations provisions restricting the funds available for payments to insurers participating in the program, so that no fedral funds would be made available to make additional payments.」

—Congressman John Upton, Open Letter to HHS Secretary Sylvia Burwell

「衛生部醫療保障局已經公開表明（風險通道）不會佔用預算的意願——也就是說，向保險公司支付的補貼數額，不會超過徵收上來的資金數額。在醫療保障局這一承諾之上，又由國會通過、總統簽署了關於限制預算用於補貼參與該項目的保險公司的預算案。所以，聯邦撥款不會用於支付這一項目。」

——John Upton議員致衛生部長Sylvia Burwell的公開信，2016年9月

通過對這一事件來龍去脈的梳理，我想讀者已經不會再認為「風險通道」之死是共和黨「暗渡陳倉」的陰謀了。明明是民主黨政府對「風險通道」財政狀況的估計嚴重錯誤，並公開地做出該項目不會佔用政府預算的表態，這才讓國會共和黨人在財源緊張的2014-15年預算案中，做出政府撥款不用於補貼風險通道的決定。明明是一個民主黨無法兌現的承諾，卻強行說是共和黨的政治陰謀，豈不怪哉！

5.2 風險通道能救得了奧巴馬醫保市場嗎？

北大飛老師的文章中，把奧巴馬醫保市場的崩潰完全歸咎於「風險通道」沒有落實。北大飛認為「（風險通道是）很精巧的制度設計……但可惜的是風險通道機制最終不幸成為政治的犧牲品,這是導致2016年奧巴馬醫保出現問題的關鍵。」那麼我們不禁要問，如果風險通道真的得到了充足資金支持，奧巴馬醫保市場就不會崩潰嗎？答案是否定的。

我們不妨以2014年的例子做一個簡單的計算(詳見下表)。2014年度，風險通道項目徵收上來的利潤總額為3.62億美元，而欠保險公司的補貼總額為28.7億美元，未支付的補貼總額約為25.1億美元。而2014年度奧巴馬醫保平台中，所有保險公司的總虧損額合計為27.0億美元。換句話說，就算政府把欠保險公司的25億美元風險通道補貼通通支付到位，奧巴馬醫保市場的總凈虧損額依然會達到近2億美元之巨！

為什麼風險通道不足以彌補奧巴馬醫保市場的巨額虧損？上文已經反覆提到，奧巴馬醫保市場的虧損只有一部分是由新加入的高風險人群導致的，而另一部分則是由嚴苛低效的監管規定所造成的企業運營成本劇增。奧巴馬醫保法案的設計者，大大低估了這些監管規定給保險公司造成的財政重負和不良後果；而如今奧巴馬醫保市場運營面臨崩潰，也就不足為怪了。

六、結語

筆者謹援引一位醫療政策專家的話為這篇文章作結：「奧巴馬醫保減少無醫保人口的『功績』，和用海洛因來減輕一個癌症病人痛苦的『療效』，本質上是一樣的。它所帶來的快感註定是短暫的，而它給痼疾纏身的美國醫療體制所帶來的長期傷害，則是深遠的。」

誠哉是言！奧巴馬醫保法案是一項十分短視而功利的、治標不治本的政策失誤，它在追求短期功效的同時，卻給美國醫療體製造成了深遠的傷害。奧巴馬醫保的制度邏輯十分簡單而武斷——用行政手段強行把大量人口納入醫保市場，再用粗暴而低效的監管手段來干涉保險公司的正常運營，最後用納稅人的錢來彌補前兩者造成的巨額虧損。甚至連自由派人士津津樂道的無醫保人口減少這一「政績」，也開始出現了動搖——2016年，由於主要保險公司紛紛退出奧巴馬醫保市場，預計將有140萬民眾重新失去以前的保險。? 事實證明，通過扭曲價格信號、強行干預市場運營機制以達到政策目標的做法，是不可能長久的。

本文寫就時，共和黨的參眾兩院議員們正在緊鑼密鼓地敲定新醫改法案的最後細節。不知2016年選舉之後的政治形勢變化，是否能為瘡痍滿目的美國醫療體制帶來一些改革的新思路？新政府的政策精英們，又將如何革除奧巴馬醫保的積弊？讓我們拭目以待。

（本文作者錢靜遠，喬治城大學公共政策碩士，現就職於華盛頓某醫療政策研究所。2013年曾就職於明尼蘇達州長辦公室，參與奧巴馬醫保市場的宣傳公關工作。所有觀點均為個人。）

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