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淺談婦科崩漏病的中醫治療思路和臨床用方用藥體會

崩漏是一種女性常見病

今天談一下對崩漏這個病的一些思考和體會。最近剛好接觸到兩個這樣的病案。前幾天有位同事,因為崩漏,出血量很多,持續時間有兩三個星期,身體特別虛弱,都不能正常上班了,請假在家休息。還有一個學生,每天滴滴答答的一點點,持續了很長時間,每天一點點,不帶衛生巾還不行。

可見,崩漏這個病還是比較常見的,而且影響和危害性比較大,對女性朋友來說,這個出血量很多,身體就會越來越虛弱,如果經常這樣淋漓不盡的話,也影響了生活。所以我就想談一下對這個崩漏,我們怎麼認識,從中醫的治法思路上及一般的用方用藥上,談下我的認識,以供各位參考。

中醫角度看崩漏

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首先,中醫上講的崩漏是指在非正常月經期的出血。如果出血量大,來勢兇猛的我們就叫崩,或者叫崩中。如果出血量少,來勢比較緩,點點滴滴不幹凈,這種就叫做漏。一般把崩漏合起來說,不專門分開。這種非正常月經周期的出血,表面上看來是出血,實際上背後肯定是有隱情,揭示身體是出現了問題。我們女性以血為本,所以女性的健康最重要的就是看月經是否正常,像這種非正常出血就是月經不正常的情況,一定是說明你的身體出現了問題。

按照西醫的治療方式,可能會使用一些激素和打針來處理,這樣的效果不好,對身體也有副作用,也起不了治本作用,有些人很長時間都不能止住血,月經周期也恢復不到正常的軌道。

我們談一下中醫是怎麼看待這個問題的。首先我想談跟女性月經有關的生理情況。我們要知道正常的生理,然後才可以知道病理的情況,知常才能夠達變。中醫基礎理論認為,崩漏這個病的發病機理是沖脈和任脈二脈受損,不能固攝,導致經血妄行。

那麼沖任二脈又是和什麼相關呢?沖脈和任脈都屬於奇經八脈,沖脈又叫十二經脈之海,或叫血海,它這個巡行的路線跟腎經並行,和陽明經相通。這個任脈主胞胎,管月經這個事情。任沖二脈都是出自胞中。那沖任二脈的氣血,《黃帝內經》上也說了,只有任脈通太沖脈盛,才會月事以時下。

沖任二脈的氣血是來自哪裡呢?他們是來自十二經脈,十二經脈的氣血充盈了才能流溢到沖任二脈,沖任二脈通過自己的調節影響到月經。如果十二經脈的氣血不足,沖任二脈就不會正常,從而會產生月經的異常情況。而影響十二經脈的氣血又主要是來自我們的臟腑的功能。從臟腑來看,腎是先天之本,腎主生殖,所以腎是我們要主要考慮的臟腑。肝主疏泄,對氣血的運行起到很重要的作用,它又藏血,所以,肝也非常重要。脾是後天之本,脾統血。具體來看,如果說要考慮崩漏致病的機理,從生理上來看,直接相關的是沖任二脈, 最根本的是腎肝脾這三臟。

中醫講究標本兼治

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中醫治病講究標本並治,當出血量大的時候,我們還是要止血,但是止血不是最主要的,最主要的是要溯本求源,解決根本的問題。所以對於崩漏的治法,中醫有塞流、澄源、復舊三法。這個三法是清朝的方約之總結提出來的。

所謂的塞流就是急則治其標,先把血給止住。然後要澄源,要溯本求因,要找到導致崩漏的原因,然後我們進行針對性的辨證論治。復舊就是讓我們的月經周期恢復到正常的軌道上來。一般來說,這個澄源和復舊是不能嚴格分開的,當我們找到了原因,我們解決了這個根本原因後,這個月經周期就可能恢復正常了。

每個人的情況不同,不同的年齡段也有不同的治療方法。青春期的少女剛開始有月經的時候,也有可能出現崩漏的情況,主要原因是這個時期生殖器官發育不是很健全,沖任之氣還不健全,整個來說是腎氣還只是剛剛充盈,還不是足夠的充盛。所以也容易出現崩漏,如果不嚴重可以讓它自己調節,可以慢慢的轉為正常,但是如果嚴重的話,還是需要治療。

第二個階段是育齡期,這個時候的婦女工作壓力大,懷孕、生子、哺乳會出現肝血不足或者脾氣急躁,心情不好等等,這樣也容易出現崩漏,這個時候的治療方法不同,主要是需要舒肝養肝,調沖任。青春期的治法要點則是補腎氣,補益沖任。到了更年期,整個臟腑功能都下降,氣血也漸漸衰少了,肝腎虧損,脾胃虛弱,此時的做法則需要健脾益腎,要固沖任。分不同的年齡階段,那麼用方用藥上也是有側重的。一般來說青春期著重在腎,育齡期著重在肝,更年期著重在脾。

中醫治崩漏如何用藥

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下面我就從分輕重緩急,按塞流、澄源、復舊這三個階段,談談如何根據具體情況來用方用藥。

在崩漏初期,崩得特別厲害的時候,特別是大出血的時候,需要馬上進行止血。因為這個氣為血之帥,血為氣之母,所以止血就需要補氣來固攝,所以在剛剛崩的時候,用獨參湯(15g人蔘)來濃煎,然後服用。或者用生脈飲(人蔘、麥冬、五味子)也可以。若虛得更厲害了,也可以用參附湯(人蔘、附子)。還可以配合針刺人中、合谷,艾灸百會穴急救。如果非常緊急,出血不止,還是趕緊送到醫院搶救,先止血活命為緊,然後再治本。

澄源和復舊就是要治本,治本要分清楚是什麼原因導致的崩漏。原因比較多,從實證的角度來看,一般有血瘀,有肝鬱,有實熱。從虛證看,有腎虛(腎陰虛腎陽虛)脾虛、心脾兩虛、血虛、虛寒等情況

總之一定要分辨清楚原因來辨證用方,而不是使用一堆止血藥來治療,如果僅僅用一堆止血藥來止血就是西醫的思維了,不是中醫思維。在分清楚了原因後,我們選用主要的方子,再選加一些止血藥,或者是一些收澀葯和固澀葯。一般的思路就是先辨證分清楚虛實、分清楚寒熱,然後找到一個主方,最後增加一些恰當的止血收澀葯進去,組成方子。

這是我講的一般思路。但是就算是一種原因,也有多個方子,因為每個中醫都有自己的習慣用方,有自己特色的高效方,接下來我分享的是我自己和我的老師常用的方子和用藥。

如何選擇不同的止血藥用到方子裡面

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以前李老師講中藥學的時候也講過,中藥學有止血藥。止血藥有分涼血止血,收斂止血的,還有化瘀止血的,以及溫經止血的。下面我主要講下在治療崩漏中用的比較多的止血藥及用法。

第一類:涼血止血藥。這一類比較多,有小薊、大薊、地榆、槐花、側柏葉、白茅根、苧麻根等。在治療崩漏裡面,我覺得比較好用的,也是用到最多的是地榆,比較適合下焦的出血,如果經過炒炭以後,止血效果就更加好。地榆或者地榆炭一般可以配苦酒,就是醋,這個就相當於一個小方子了,可以單獨用於比較輕微的血熱崩漏,50g地榆加20ml的米醋一起煎,或者一半水一半醋都可以。單這個小方子就可以止血了。

另外一個葯是白茅根,我覺得也是不錯的,可以涼血止血,還可以利尿。這個血和水的關係,血不利則為水,水不利則為血。所以一個葯既可以作用於血分又可以利尿,一般來說比較好用。白茅根還有一定的補益作用,以前我還不太清楚這個補益作用,後來學習《神農本草經》的時候,發現有記載白茅根有補中益氣的作用。崩漏,特別是崩漏時間長的,因為崩漏的虛證比較多,時間長了氣血都會比較虛,需要選擇一些既能止血血又有補益作用的葯。它的藥性是涼的,可以作用於帶有血熱的出血,但是它又有一定的補益作用,在辯證的主方裡面,如果發現病人有一些陰虛內熱,或者是鬱熱,就可以加上白茅根(30g)來使用,效果很好。

還有一個側柏葉。它除了止血涼血以外,還帶有一定的收斂作用,也很好用。我一般把地榆和苦酒作為一個葯對來使用,白茅根可以單獨使用,也可以和其他藥物配合使用。

第二類:化瘀止血藥。此類藥物,既可以活血化瘀,也可以止血,有雙向作用。能使我們止血又不留瘀。這類葯裡面我最喜歡使用的是茜草。這個葯是苦寒性,所以能夠涼血化瘀止血,也有通經絡及補益的作用,炒炭使用苦寒性減輕,止血作用增強。崩漏容易造成氣血虛,久漏也易夾瘀。這個葯很好用。茜草一般與烏賊骨(即海螵蛸)搭配,作為一對葯使用。烏賊骨有收斂、固澀的作用。

茜草加烏賊骨在很多藥方裡面都有使用,它出自《黃帝內經·素問》中的四烏鰂骨一蘆茹丸這個方子。這個方子可以說是婦科歷史上的第一首方。它除了有茜草、烏賊骨,還有雀卵,可以補精氣、止血固澀的作用。茜草和烏賊骨後世被用在一些辯證方子裡面,用於止血活血化瘀。一般我都把兩個葯作為固定搭配,化瘀、固澀,涼血止血,收斂又不會凝滯,不會留瘀。兩者結合的作用非常好。

第二個比較好用的化瘀止血藥是蒲黃,生蒲黃或者是蒲黃炭皆可,既可以化瘀血,又可以止血行血,起到雙向的作用。蒲黃炒炭後的止血作用非常好,有一年我父親的舌面上一個地方出血,各種方法止血無效,後來我老師告訴我用蒲黃炭撒在上面,馬上血就止住了,而且不留瘀,好了後舌面非常光滑,就像沒有出過血一樣,沒有結疤。蒲黃一般是和五靈脂一起搭配,叫失笑散。五靈脂可以活血化瘀,又可以止痛。兩者的結合,既可以化瘀止血,又可以止痛,而且不留瘀。所以這個失笑散,放到辨證藥方裡面,非常好用。

第三個化瘀止血藥是三七,又名田七。溫性。也有補益作用。雖然是溫性,但是它的使用非常廣泛,對於不管是寒是熱癥狀,只要搭配好,針對有瘀滯的出血情況,都能夠很好的使用。

第四個化瘀止血藥是蓮房,蓮花全身都是寶,蓮房也有止血化瘀的作用。往往把蓮房燒炭,和地榆搭配,或者是地榆炭和蓮房炭搭配作為對葯使用。

第三類介紹收斂止血藥,使用於崩漏裡面比較好用的,按照我個人的原則,仙鶴草(又名脫力草)排行第一,既可以收斂,又可以補虛。它的補虛作用,例如搭配紅棗可以治療體力疲勞。在沒有瘀滯的時候,需要把血收住,可以使用仙鶴草。還可以用棕櫚炭,這個葯收斂性比較強,所以要注意不能使用在有瘀滯的情況。

另外一個是血餘炭,即可以收斂,也可以化瘀。

第四類,溫經止血的葯,有艾葉炮姜灶心土也是一個很好的溫經止血藥,但是現在太少了,所以使用也少了。一般都是使用艾葉,艾葉也可以燒炭用,可以溫經止血散寒。炮姜炭也是溫性的。

我們了解了這些止血藥的寒熱溫涼及藥性,就可以在辨證藥方裡面有目的,有針對性的選用。

除了以上提及的藥物,有些藥物,在書上並沒有放在止血藥裡面,但是也有止血作用,有些在崩漏病的治療上使用還是蠻多的。

荊芥,是味解表葯,燒炭後,為荊芥炭,也可以起到止血的作用,還可以清血裡面的伏熱,可以理血裡面的風氣,有其獨特功效。劉炳凡老中醫的經驗,就常常在辨證藥方裡面使用三炭:五靈脂炭蒲黃炭、荊芥炭。

桑葉,也可以涼血止血。在《傅青主女科》裡面有一個著名的方子,也是我接下來要隆重推出的方子,裡面就使用到桑葉。

木賊,長得有點像麻黃,我在內蒙見過鮮葯。中間很空,一節一節的,當地也叫節節草。這個葯一般放在解表葯裡面,有涼血止血的作用。按照中醫的取類比象,因為它中空質輕,管狀的,所以可以通竅,可以通血竅,應該也有升提的作用。所以在治崩漏的時候,應該也可以用。有一次我在內蒙治療一個村婦的崩漏,給村民治病為給他們省錢,盡量能用本地草藥就用本地草藥,當時便采了新鮮木賊草放進辨證方子裡面使用,結果效果非常好。後來查資料,有些資料中也提及,木賊草可以用於崩漏。

貫眾,可以涼血止血,還可以清熱解毒。傅青主非常喜歡使用貫眾,經常用貫眾炭,搭配在一些方子裡面。

阿膠,一個非常著名的止血補血的葯。

其他還有一些葯,帶有補益的,如川斷,可以補肝腎,燒炭後也可以止血。我比較關注這些帶有補益的止血藥,如果病人腎虛,崩漏,又有腰痛,就可以加入川斷炭。另外一些有收斂作用的葯:龍骨、牡蠣、烏賊骨、五倍子、五味子、烏梅這些,也都可以在辨證用方的時候選擇使用。這些葯收斂或固澀作用很強,但是本身沒有止血的作用,它們是通過協同作用於止血的葯,達到止血的作用。

張錫純就很喜歡使用四味葯,幾乎是他的固定搭配。就是龍骨、牡蠣、茜草、烏賊骨。他所使用的婦科的安沖湯、固沖湯中都有這四味葯。

辨證用方

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崩漏的原因之一是血瘀。一種血瘀是有形的症瘕,有的女性朋友得了子宮肌瘤,也會導致崩漏。張仲景的《金匱要略》裡面就有提及這種情況,他用桂枝茯苓丸。

舉個病案:幾年前,我有位同事患崩漏,每次出血時間比較長,量也大。後來檢查有雞蛋那麼大的子宮肌瘤,西醫讓她手術治療,她不願意,信任我,讓我給她用中藥保守治療。當時在我師父指導下,給她處方。基本上以桂枝茯苓丸和失笑散為主方,根據她的氣血情況做加減。大概半年左右,子宮肌瘤就縮小成乒乓球大小,增加了病人的信心,後面也繼續中藥調理。隨著子宮肌瘤的問題解決了,那麼崩漏的問題也就解決了,起到了澄源的作用。

血瘀有時候不一定是表現為有形的結塊,它只是表現為有血瘀的癥狀,比如血量比較大,有血塊顏色暗紅或者是舌頭上有瘀斑,腹痛等,可以用四物湯或者桃紅四物湯或者失笑散加減作為主方,搭配加上茜草烏賊骨三七粉這些活血化瘀的葯。

有一個簡化的活血化瘀的方子,例如益母草15g加上三七粉3-5g沖服,裡面加點阿膠,也可以起到活血化瘀止血的作用。

如果是肝鬱,一般這種情況是育齡期婦女比較多,我們需要根據表現情況來辨證。這種情況引起的崩漏,按照我和我老師的習慣,一般使用逍遙散加減化裁來治療,效果很好。

還有一種情況是因為情志引起,例如受到驚嚇、驚恐,導致月經失常崩漏。也可以用柴胡加龍骨牡蠣湯。

也有實熱造成的,因為血熱妄行。但是這種情況一般比較少,多發生在一些年輕力壯的女生,火力旺盛。實熱就要清熱,用清熱的主方,清熱,涼血來進行治療。治實熱也有一個簡化的方法,用黃芩打成粉末,沖水喝。可以涼血止血。

不過我們治療崩漏用苦寒葯還是要慎用,古人用黃芩清熱一般是用熱酒來送服,這樣才不至於太苦寒。

以上講的是實證。崩漏虛證的為多。如果是虛寒的崩漏,《金匱要略》裡面有個著名方子叫芎歸膠艾湯,可以治療虛寒的漏下。

我們還可以辨證,如果這個病人非常寒,脈細欲絕那種虛寒,則可以用當歸四逆湯,或者是當歸四逆加吳茱萸生薑湯,加一些止血藥,比如說加三炭啊 烏賊骨啊,茜草這些。

如果是腎虛的(腎陽虛腎陰虛),腎陽虛可以用右歸丸來加減化裁,或者用金匱正氣丸來加減化裁。如果病人是腎陰虛的,用六味地黃丸、左歸丸合上二至丸,女貞子和旱蓮草。一般來說,少女的血崩是因為腎氣不盛,可以從補腎來治。辨證用六味地黃丸,金匱腎氣丸,左歸右歸丸等這些方子加減化裁,加些紫河車,二仙等補腎葯。

我基本是沒有遇到過少女崩漏的病案。但是對於更年期的情況比較多見。更年期的一般加一些止血固澀的葯,像張錫純的那四味葯合進去也很好。

對於年齡大的人,基本上是虛的比較多,氣血偏虛。有一個特別好用的方子,也是我老師用得很好告訴我的,使用最多的一個方子-----傅青主的加減當歸補血湯。這個方子很簡單,只有四味葯,黃芪、當歸、桑葉及三七,三七打成粉沖服。用這個方子屢用屢效,一般是一兩劑就能止血。此方適用於氣血比較虛,崩漏比較長的情況。不局限於更年期崩漏,年輕人中比較虛弱的,崩漏時間比較長,氣血虛弱,脈搏無力的,無實邪的,都可以使用。

補充一下,剛剛提到的加減當歸補血湯,原方的用量是黃芪一兩,當歸一兩,桑葉14片,三七是三錢,臨床可以根據個人的情況來適當變化。

中醫治療崩漏醫案

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我曾經有一個鄰居,三四個月都沒有乾淨,人很疲憊,我給開了這個方子,三天就止住了。這個方子我還在一個同事身上用過,她崩漏兩個多星期,只用了一付多,就止住了,又吃了三付鞏固。令人驚奇的是,此後她的月經一直正常了。

還有一個醫案,是我們樓里一戶人家的保姆,當時她崩漏時間也很久了,但是脈是弦脈,整個癥狀是有點肝鬱,自訴心情不好,和僱主鬧心。但是她又很虛弱,虛實夾雜。當時我在思索這個方子是否能夠用在肝鬱的人身上,就用了當歸加減補血湯原方,加上四逆散,結果效果也很好,三天就止住了。只有這一例是夾肝鬱的,其他的都是比較虛弱的。

崩漏還有一些原因,比如脾虛、氣虛,則可以用補中益氣湯,如果是心脾兩虛,可以用歸脾湯。還可以用《傅青主女科》的固本止崩湯加減。

總之,都是辨證用主方,然後增加一些止血藥收澀葯來配合。我相信大家都能夠很好的把握好這個方法。

崩漏中醫外治法

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崩漏還可以用外治法,採用針灸的方法。如果崩漏不是特別嚴重,可以用艾灸大腳趾指甲蓋的兩邊,隱白穴和大敦穴,隱白穴是脾經上的井穴,大敦穴是肝經上的井穴,分別在指甲的內側和外側。可以選用灸法,兩邊交替的懸灸,每邊15-30分鐘,也可以配上灸三陰交。

還有一個奇穴,在手上,叫斷紅穴。在手背第二、三掌骨間的穴位。斷紅穴可以用毫針針刺,也可以加灸,止崩漏的作用很強,但是我問了一些針灸大夫,都不用這個穴了。鄉下民間會使用的較多。

聲明:本文圖片均來自網路,文章作者為心田中醫書院群中醫講師之一張斌老師。

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