結腸癌肝轉移了，怎麼辦？

除了常規的放化療，我們對晚期胃腸道腫瘤，還能做什麼呢？

記者丨岳辰

來源丨醫學界腫瘤頻道

2017 年 7 月 6 - 9 日在上海舉辦的 「Best of ASCO event in China」（BOA 2017）是中國臨床腫瘤學會（CSCO）攜手美國臨床腫瘤學會（ASCO）聯合主辦的一場學術會議，會議雲集了國內著名的腫瘤學專家學者，共同探討分享臨床腫瘤學的應用和發展，會議現場座無虛席，學術氣氛異常濃厚。

在會議的第一天胃腸道專場，北京大學腫瘤醫院張小田教授向我們介紹了 ASCO 會議上關於晚期胃腸道腫瘤的兩個臨床試驗。中國醫學科學院腫瘤醫院黃鏡教授對這兩項實驗進行了專業評述，通過這兩項實驗介紹了胃腸道腫瘤治療的新進展。讓我們一起跟著黃鏡教授來了解胃腸道腫瘤的治療又有了什麼新進展。

（左為張小田教授，右為黃鏡教授）

SIRT治療結直腸癌肝轉移的效果如何？

據統計，每年被診斷為結直腸癌的患者超過一百萬，其中 40 %- 50 %的患者會發生肝轉移，目前已經公認選擇性內放射治療（SIRT）加FOLFOX化療具有可接受的安全性，並作為一線治療提高了肝轉移的局控。

SIRT將數以萬計釔- 90 標記的樹脂微球直接注射在原發或繼發性肝腫瘤供血血管中，單次大劑量照射腫瘤， 2002 年 FDA 批准應用於無法切除的肝腫瘤，那麼 SIRT 治療結直腸癌肝轉移的效果究竟如何呢，黃鏡教授根據一項前瞻性隨機研究向我們解釋了這一問題。

將1103 例未曾接受過化療的有肝轉移且不適合根治性切除或消融的mCRC隨機分為A組（ Mfolfox6 / OxMdG +研究者選擇的生物靶向藥物）和 B 組（劑量調整的奧沙利鉑+單純 SIRT 治療）。

主要研究終點為總生存時間，次要研究終點為任何部位的無疾病進展時間、肝臟的無疾病進展時間，任何部位腫瘤的客觀反應率、肝臟可切除率、毒性及安全性、健康相關生活質量。

該實驗從 2006 年至 2014 年，中位隨訪事件 43.3 個月，其中有 844 例在中間死亡。實驗結果顯示， OS 、 PFS 在兩組間無顯著差異， B 組的客觀緩解率和肝無進展生存更優。 FOLFOX + SIRT 組毒性更好，尤其是血液毒性。 OLFOX + SIRT 組患者較少接受貝伐單抗和後續的全身治療。

實驗結果表明：SIRT 聯合 FOLFOX 一線化療並未改善腸癌肝轉移患者的 OS 或 PFS ，增加 SIRT 能使肝內病灶的 PFS 和反映率顯著提高。右半腸癌的肝轉移患者 SIRT 治療有更多獲益，值得在其他實驗作為亞組進一步探索。

黃鏡教授最後指出，更高的反應率及改善的肝臟特異性PFS提示我在治療時選擇更為合適的病人以及合適的時機進行 SIRT 治療將可能是更為關鍵的問題。如何正確合理的利用局部治療是很值得思考的，並不是任何的局部治療拿來就可以用的，如何與常規治療結合，延長患者的生存時間，才是最重要的。

胃癌進入免疫治療時代

隨著科學的發展，腫瘤治療方法越來越多，目前最熱門的治療方法當屬免疫治療，黃鏡教授結合 CheckMate-032 的 I/II 期開放標籤臨床研究中 Nivolumab （NIVO） 單葯治療和 Nivolumab 與 Ipilimumab （IPI） 聯合治療向我們展示了目前胃腸道晚期腫瘤的免疫研究進展。

這是一個前瞻性的研究，主要針對 I/II 期癌症進行調查。主要研究對象是歐美人群，入組人群是非選擇人群，實驗入組了 6 個病種：乳腺癌、胃癌、小細胞肺癌、卵巢癌、胰腺癌、膀胱癌， 其中胰腺癌和膀胱癌還在入組，其他病種已經入組完畢。

研究共入組了 163 位局部晚期或轉移性胃癌患者， 59 位接受了 NIVO 單葯治療，其餘 104 位患者接受 NIVO / IPI 聯用方案，聯合用藥分為兩組：一組接受 1 mg/kg NIVO + 3 mg/kg IPI聯合治療，另一組接受 3 mg/kg NIVO + 1 mg/kg IPI 聯合治療） 。研究主要終點為 ORR，次要終點包括無進展生存（PFS）、總生存（OS）、緩解持續時間以及安全性，探索性終點為 PD-L1 的表達。

研究表明，單葯治療的 ORR 為 12 %， NIVO 1/ IPI 3 聯用方案為 24 %， NIVO 3 / IPI 1 聯用方案為 8 %。39 位患者通過腫瘤樣本或基礎活檢檢測了 PD-L1 陽性，對於 PD-L1 的敏感性尚存疑。

在治療的相關不良反應事件中， NIVO 1/ IPI 3 聯用方案有 35 % 的患者達到了 3/4級嚴重治療相關 AEs 。仍在可控制範圍內， NIVO 單葯相關不良反應 3 組中最少。

Nivolumab 單葯或與 Ipilimumab 聯合顯示出了對於化療難治性/轉移性胃、食管及胃食管結合部癌患者的臨床活性，且獨立於 PD-L1 狀態，其安全性與既往報道一致，聯合用藥的不良反應明顯高於 Nivolumab 單葯， Nivolumab 單葯或與 Ipilimumab 聯合計劃在胃食管癌患者中進一步開展相關三期臨床實驗。

基於互補機制的作用，聯合用藥療效高於 Nivolumab 單用藥，美國目前已經批准黑色素瘤使用聯合用藥治療。 CheckMte-032 實驗中 NIVO 1 + IPI 3 更有效，儘管毒性作用更大，但仍在可控制的範圍內。

黃鏡教授認為，免疫治療是當今腫瘤治療的熱門方向，並在其他腫瘤中取得了很好的療效，結合其他腫瘤的免疫治療，經過臨床實驗， NIVO 的運用讓胃腸道腫瘤的免疫治療也拉開了序幕。

目前，該實驗證實東西方人群診療均有效果，胃腸道腫瘤的免疫治療臨床效果值得期待。值得注意的是，聯合免疫治療的不良反應明顯提高，尤其是對亞洲人群的不良反應，應做進一步的研究，尋找更敏感準確的腫瘤標誌物，也將是後續的研究目標。

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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