審判中如何認定被害人的死亡歸責於非法行醫行為？

導讀：《刑法》第336條規定非法行醫造成就診人死亡的處十年以上有期徒刑，然而實踐中，如何才能認定被害人死亡的結果歸責於非法行醫行為？本期法信通過一則權威案例解析，及相關案例和觀點，幫助讀者梳理這一問題。

法信 · 法律依據

1.《中華人民共和國刑法》（1997年修訂）

第三百三十六條未取得醫生執業資格的人非法行醫，情節嚴重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，並處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，並處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，並處罰金。

未取得醫生執業資格的人擅自為他人進行節育復通手術、假節育手術、終止妊娠手術或者摘取宮內節育器，情節嚴重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，並處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，並處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，並處罰金。

2.《最高人民法院關於審理非法行醫刑事案件具體應用法律若干問題的解釋(2016修正)》

第四條非法行醫行為系造成就診人死亡的直接、主要原因的，應認定為刑法第三百三十六條第一款規定的「造成就診人死亡」。

非法行醫行為並非造成就診人死亡的直接、主要原因的，可不認定為刑法第三百三十六條第一款規定的「造成就診人死亡」。但是，根據案件情況，可以認定為刑法第三百三十六條第一款規定的「情節嚴重」。

法信· 權威案例

非法行醫案件中認定造成就診人死亡情節，應將邏輯上的因果關係與刑法意義上的因果關係相區別——王寶慶非法行醫案

【案例要旨】非法行醫造成就診人死亡的，屬刑法加重情節。認定造成就診人死亡情節，應區分因果關係與歸責問題，或者說將邏輯上的因果關係與刑法意義上的因果關係相區別。被告人非法行醫的行為與被害人死亡的結果之間具有一定的因果關係，並不必然得出被告人要承擔造成就診人死亡刑事責任的結論。

案號：（2015）二中刑抗初字第16號

審理法院：北京市第二中級人民法院

來源：《人民司法·案例》2017年第11期

【評析】

本案爭議的焦點是被害人死亡的結果能否歸責於被告人非法行醫的行為，也即被告人的行為是否符合刑法第三百三十六條的規定。

筆者認為，本案被告人非法行醫的行為與被害人死亡的結果之間具有一定的因果關係，但不能據此將被害人死亡的結果歸責於被告人，應將因果關係與歸責問題相區別，或說將邏輯上的因果關係與刑法意義上的因果關係相區別。本案被告人非法行醫的行為與被害人死亡的結果之間具有邏輯上的因果關係，兩者之間存在沒有前行為就沒有後結果的條件關係。對此，法醫學司法鑒定意見已予以明確：「易光清的死亡與被告人王寶慶的非法行醫行為存在一定因果關係」。但邏輯上的因果關係並不是進行客觀歸責的充分條件，非法行醫致人死亡的案件，具有高度複雜性和疑難性，需要藉助法醫學的專業化分析和判斷來釐清因果關係和責任劃分，進而進行刑法意義上的客觀歸責。

對刑法第三百三十六條造成就診人死亡的應作限制性的客觀解釋，只有當非法行醫行為對死亡結果具有高度的參與度，方能進行客觀歸責，不能機械地適用法律條款，簡單地將非法行醫致人死亡案件一概認定為造成就診人死亡，否則將導致量刑畸重，有悖於罪刑相適應和刑法謙抑的法律原則，也與醫療行業本身的高風險性相悖。

犯罪的本質是違法與責任，刑罰的輕重應當與罪責相適應。作為司法工作者，應在查明案件事實的基礎上，以罪刑法定為根本，以罪刑相適應為導向，綜合非法醫療行為作用力大小、疾病本身危重度、疾病診斷難易度等因素，合理界定非法行醫行為對死亡結果的參與度。一般認為，當參與度達到高度蓋然性程度時，可以進行客觀歸責。

（一）醫療行為的作用力

行為人的醫療行為對被害人的死亡結果具有何種程度的作用力，將直接影響非法行醫行為對死亡結果的參與度。醫療行為的作用力可以分為積極作用力、中性作用力和消極作用力三種情況。

第一，積極作用力。醫療行為減輕了病痛，延緩或減少了被害人死亡的可能性。在此情況下，雖然醫療行為屬於非法行為，但醫療行為增進了法益，並沒有實質上造成法醫的侵害或危險，對此不能作為犯罪處理，更不能適用造成就診人死亡的結果加重情節。典型的是對危重症病人採取適當的醫療行為，雖然在一定程度上緩解了病情，但由於被害人自身疾病或其他介入因素導致被害人死亡的情況。

第二，中性作用力。醫療行為沒有減輕病痛，但也沒有以醫學上重要的方式惡化病情。在此情況下，雖然醫療行為屬於非法行為，但醫療行為本身沒有增加法益侵害的危險，不能將死亡結果歸責於醫療行為。典型的是對被害人無益亦無害的醫療行為，雖然醫療行為不能緩解病情，但醫療行為本身也不會惡化病情，損害被害人的身體健康。

第三，消極作用力。醫療行為加劇病情，進一步惡化被害人的健康狀況。此種情況下，基於誤判誤診的醫療行為，不僅不能緩解病情，反而增加了法益侵害的危險。行為人對被害人死亡結果具有重大的過失和較高的參與度，存在將死亡結果歸責於非法行醫行為的可能性。

本案被告人誤診被害人為中暑，對其進行靜脈輸液治療，所用藥物甘露醇(降腦壓)、生脈注射液(補元氣增加能量)從醫學角度雖不能緩解被害人心肌肥大、冠脈狹窄等基礎疾病，但也不會加重被害人病情，故靜脈輸液的行為不會增加法益侵害的危險性。但對被告人在被害人病危時為其注射付腎素的醫療行為，根據法醫學鑒定意見，付腎素系應用於各種原因引起的心臟驟停進行心肺復甦的搶救藥物，於臨床醫學上為患有器質性心臟病、冠狀動脈疾病等患者慎用或禁用藥，被害人正是患有心臟器質性病變的人群，注射付腎素心臟復甦存在加劇患者死亡過程的可能性，故被告人非法行醫行為在被害人被注射付腎素時無心跳的情況下的責任程度應屬共同責任，在被害人被注射付腎素時存在心跳的情況下的責任程度應屬主要責任。

據此，被告人注射付腎素的行為屬於消極作用力，但在案證據無法證明被告人在給被害人注射付腎素時被害人是否存在心跳，根據存疑有利被告人的原則，應就低認定被告人注射付腎素行為的責任程度為共同責任。

（二）疾病本身的危重度

被害人本身所患疾病的危重程度與行為人的責任大小成反比例關係。具體而言：

第一，疾病本身不足以致命，在此情況下，非法行醫行為導致被害人死亡的，應認定具有較高的參與度；

第二，疾病本身具有致命可能性，但存在醫療救助的可能性，非法行醫誤診誤判延誤救助時機導致被害人死亡的，應認定具有一定的參與度；

第三，疾病本身具有致命的必然性，在此情況下，即使採取適當的醫療行為，也難以避免死亡結果的發生，故不能認定非法行醫行為與死亡結果之間具有因果關係。

本案被害人所患心肌肥大、冠脈狹窄等基礎疾病屬於具有致命可能性的疾病，被告人誤診為中暑，延誤了救助時機，最終引發被害人缺血性心源性猝死，應該說被告人的診療行為對被害人的死亡具有一定的參與度。

（三）疾病診療難易度

疾病診療難易度與行為人責任的大小成反比例關係。如被害人所患疾病罕見，屬疑難複雜病例，不藉助醫療器械、臨床數據分析等技術手段難以有效作出判斷，由此造成誤診誤療致被害人死亡的，應相應減輕行為人的責任，因為在此情況下即使是正規醫生，也存在誤診誤療的可能性。本案被害人患有心肌肥大、冠脈狹窄等基礎疾病，雖然此類疾病外在癥狀並不鮮明，但亦非重大疑難複雜疾病，只要藉助一定的醫療手段即具有正確診斷的可能性。而被告人盲目地、輕率地診斷為中暑就給予被害人靜脈滴注，錯過了正規急救人員對被害人真實病因正確診斷及最佳搶救時期，故被告人存在誤判誤診的客觀事實，對被害人死亡結果具有一定的參與度。

（四）醫療條件的局限度

我國醫療資源分配不均衡，城鎮與鄉村、東部地區與西部地區在醫療水準、醫師技能、醫療設備等醫療環境方面存在較大差異，對偏遠的農村地區，受制於醫療條件，不能對非法行醫者持過高的正確診療的期待，需具體案件具體分析。本案雖然發生在城鄉結合部，但案發地醫療資源並不匱乏，被告人完全有條件建議被害人進行正規的診斷，被告人非法行醫的行為並不受制於當地的醫療條件，不能據此減輕其責任。

法信 · 相關案例

1.在被害人死亡的案件中非法行醫行為並未加速病情的發展，亦沒有使病情好轉的，不宜認定為非法行醫造成就診人死亡——彭達祥非法行醫案

案例要旨：就診人在非法行醫過程中死亡的，不宜一概認定為非法行醫與被害人死亡存在因果關係。對非法行醫行為未加重病情也未使病情好轉的，不得以非法行醫行為延誤去醫院治療為由認定非法行醫行為與就診人死亡之間存在因果關係，此種情況下非法行醫並非造成就診人死亡的原因。

案號：（2007）浦刑初字第698號

審理法院：上海市浦東新區人民法院

來源：《人民司法·案例》 2007年第20期

2.醫院對被害人搶救無效並不導致非法行醫行為與被害人死亡結果的因果關係中斷——賈連芝非法行醫案

案例要旨：非法行醫者因操作不當致使被害人出現不良反應，經送醫院搶救無效死亡，醫院搶救無效並不構成因果關係的中斷，非法行醫行為與被害人的死亡具有刑法上的直接因果關係，行為人構成非法行醫罪並對該死亡結果負責。

案號：（2012）滬一中刑終字第127號

審理法院：上海市第一中級人民法院

來源：《中國審判案例要覽》（2013年刑事審判案例卷）

3.診療行為在就診人死亡結果中的原因力大小是認定非法行醫造成就診人死亡的關鍵——張富有非法行醫案

案例要旨：非法行醫行為與就診人死亡結果之間存在直接因果關係的，可以認定非法行醫造成就診人死亡；二者之間沒有直接因果關係時，如果行為人的診療行為在致就診人死亡的多個原因中不居主導地位，即參與度不高於50％,不認定非法行醫造成就診人死亡，但可以按照非法行醫罪的基本犯處理。

案號：（2013）二中刑抗終字第346號

審理法院：北京市第二中級人民法院

來源：《人民司法·案例》2015年第12期

法信 · 專家觀點

非法行醫罪中就診人身體損害或者死亡結果的因果關係為法律上的因果關係，不局限於醫學上的必然認定，但鑒定結論（意見）可作為關鍵證據

在非法行醫過程中，造成就診人死亡的，有的是由於非法行醫者亂醫亂治而造成的，有的則是由於發生了意外情況，與非法行醫行為無關。在前種情形中，非法行醫行為與患者死亡的危害結果之間存在因果關係，因而對該行為應當按《刑法》336條定罪處罰；在後種情形中，非法行醫行為和危害結果之間則不存在因果關係，因而不能按非法行醫罪定罪處罰。

因此在確認行為人的非法行醫過程中是否給就診人身體健康造成了嚴重損傷時，必須嚴格按照有關法醫鑒定程序，依法進行嚴格鑒定，並在能確認就診人的身體健康所受損害是由行為人的非法行醫行為所致的，才能追究行為人的刑事責任。要正確認定和處理非法行醫行為，必須注意查明就診人死亡或者其他危害後果的發生與非法行醫行為之間是否存在因果關係，而不能認為只要是非法行醫，又發生了就診人死亡或者其他損害結果的，兩者之間就必然存在因果關係。

當然，這裡又牽扯到法醫學的鑒定結論的效力問題。基於因果關係的複雜性，法醫學鑒定結論在實踐中被視為證明非法行醫與損害結果因果關係的關鍵證據。當鑒定結論得出非法行醫行為與結果有直接因果關係時，則認定為構成該罪；無直接因果關係時，則不認為有加重情節，甚至認定為無罪。那麼，法醫學鑒定結論直接影響定罪量刑是否符合立法本意？當幾份法醫學鑒定結論不同時如何採信？

關於非法行醫者的非法行醫行為與就診人身體損害或者死亡結果的因果關係，筆者認為是法律上的因果關係，而不僅僅局限於醫學上的必然認定。非法行醫者在接收為患者就診，並實施就診行為上，可以認定非法行醫者的行為排斥了就診者到其他正規醫療機構就診的選擇。如果非法行醫者沒有相反證據證明患者身體損害或死亡結果由其他原因所致，就應當依法認定其不具備專業醫療知識和設備的非法行醫與損害結果存在法律上的因果關係。

（摘自《非法行醫罪現實認定中的若干問題》，作者：孫萬懷、何瑞鋒，工作單位：華東政法大學，載《法學雜誌》2010年第5期）

法信第534期

內容編輯：海玉大可

版式編輯：哆啦A夢

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