康復醫學簡要談

張淑敏，解放軍306醫院，ICU病房

愈來愈多的患者聽說或被推薦去做「康復治療」，愈來愈多的臨床醫師也愈加重視和開展康復治療。但究竟什麼是康復？康復醫學究竟包括哪些內容和治療技術，不僅非從醫者不了解，即使是非康復專業的臨床醫師也未必說的清楚康復的各種概念。

不同國家和地區對康復的稱呼不同：

大陸：康復

香港：復康

台灣：復健

國外：Rehabilitation；

Physiatrics, physiatry(美國，加拿大)

physical medicine(英國，南北美洲)

Physicalmedicineandrehabitition(物理醫學與康復，美國、紐西蘭和澳大利亞)。

在中國語言中常常把康復(Rehabilitation)與疾病後的恢復(Recovery)相混淆：

Recovery一般是指患病後經治療和休息後健康達到了100%的恢復.

Rehabilitation所指的康復卻是指傷病後，雖經積極處理，但己形成殘疾，健康水平部分復原，亦即達不到100%的恢復。儘管病理變化無法消除，但經過康復，仍然可以達到最佳功能狀態。

中國歷來把康復作為疾病後完全"恢復"的同義詞，這使中國對康復的理解與國際上有相當大的差異.這是值得注意的.

在1993年世界衛生組織WHO的一份正式文件中提出:"康復是一個幫助病員或殘疾人在其生理或解剖缺陷的限度內和環境條件許可的範圍內，根據其願望和生活計劃，促進其在身體上、心理上、社會生活上、職業上、業餘消遣上和教育上的潛能得到最充分發展的過程。"

所以「康復」是一項事業，也是一種理念、一種指導思想。

廣義的「康復」包括：

1、 "醫學康復"(medical rehabilitation)利用醫療手段促進康復；

2、 "教育康復"(educationalrehabilitation）通過特殊教育和培訓以促進康復；

3、 "職業康復"(vocational rehabilitation）恢復就業，取得就業機會；

4、 "社會康復"(social rehabilitation）在社會的層次上採取與社會生活有關的措施，促進殘疾人能重返社會)。

實現以上四個領域的康復也就是"全面康復"。所以現代醫務工作者都應該有著儘力幫助患者實現「全面康復」的概念和責任，而不是僅僅關注自己專業領域的「一畝三分地」！

「醫學康復」是一個「領域」，涉及臨床各學科，包括所有需要救治的患者。從醫學的角度運用各種醫學的手段對病患者進行診斷、評定和治療等，促使病患者在軀體上（組織、器官、系統）的功能恢復。

「康復醫學」是一個具體的專業或專科，醫學的一個重要分支，衛生部將康復醫學與內科、外科、婦科、兒科等臨床學科並列為一級學科。是20世紀中期出現的一個新的概念，它是以研究傷、病、殘者的功能障礙的預防、評定、和治療、訓練和處理為主要任務，以消除和減輕人的功能障礙，彌補和重建人的功能缺失，設法改善和提高生活自理能力，改善生存質量為目的的醫學學科。

根據WH0的醫學分類，預防醫學、保健醫學、臨床醫學和康復醫學並稱為現代「四大醫學」，四者是相互關聯、相互融合的。

現代康復醫學在概念和理論體系上對傳統醫學是一場革命，其核心思想是全面康復、整體康復，即：

不僅在身體上，而且在身心上使病、傷、殘者得到全面康復；

不僅要保全生命，還要盡量恢復其功能；

不僅要提高生活質量，使其在生活上自立，還要重返社會，重新就業；

並在經濟上自立，成為自食其力、對社會有貢獻的勞動者。

因此，現代康復醫學的整體康復觀包括：提高功能、早期預防(三級預防)、早期康復、全面康復和回歸社會。

簡單的說臨床醫學是以疾病為主導，康復醫學是以功能障礙為主導。所以國內絕大多數綜合醫院主要從事的是臨床醫學活動，屬於「醫學康復」的一部分。事實上，有很多疾病臨床治療的結束或暫停並不意味著患者的真正「康復」，更不是100%的「恢復」，仍然會遺留不同程度的肢體功能、言語功能、心理功能、日常生活活動、社會和職業參與障礙等，例如：神經內/外科的藥物或手術治療完成後，骨科骨折、關節置換、頸腰椎等術後，遺留偏癱、截癱、腦癱等等，需要後期更長時間的恢復或康復，而臨床醫生是不可能長期給予更多精力來關注和指導這種康復過程，這就需要專業的康復醫師和治療師來幫助和促進患者各項身心功能障礙的恢復，或改善，或代償，或替代，以提高生活質量，回歸社會等。

所以並不是傷口癒合、骨折修復固定癒合、關節假體置換手術漂亮完成、不痛、不腫、沒有生命之憂等就是治療的終結，我們還有要求有好的功能恢復或康復，還要滿足生活自理(穿衣、進食、梳洗、大小便、料理家務)，行走、語言、交流功能(讀書、看報、聽、說、寫)，智力活動、情緒以及正常生理需要的適應力，還要更高的生活質量（旅遊、購物、甚至駕車、跳廣場舞），能夠繼續工作、參加社交活動等。所有的這些都屬於康復醫學的工作內容和治療目標。現代康復服務的對象不僅包括殘疾人，更擴展到有功能障礙的各類病人，與臨床的結合日趨緊密，同時也派生出許多新的分支，如神經科康復、骨科康復、運動康復、兒科康復、心肺康復、老年康復等康復學科。

在疾病的急性期和早期，康復治療可以防止殘疾的發生，使已發生的輕度功能障礙逆轉或程度減輕；

對於已經不能逆轉的殘疾，則訓練病人學會藉助工具來輔助一些功能的完成，或實現功能的替代與重建。

殘疾人一旦能夠生活自理、重返社會，除本人身心愉悅外，還可以大大減輕其家庭、單位及社會的人力(護理等人員)、物力(醫藥開支、勞保費用、營養費及補助等福利費用)的負擔。據美國等西方國家的多次測算，介入康復措施後，病人功能的恢復要快得多且容易得多，併發症出現得也少得多，因而所需的醫療護理費用及社會福利費用均要節省很多。

所以，康復治療的小量投入最終可為國家和個人節省費用，這不是額外的支出，而是非常必要的投入，具有相當的經濟效益和社會效益。

康復醫學科的工作方式是：採用多專業聯合作戰的方式，及康復醫學科的康復治療組（team work）：

組長為物理醫學與康復醫師（physiatrist）

成員包括：

物理治療師/士（PT）

作業治療師/士（OT）

言語矯正師（ST）

心理治療師

假肢與矯形器師（P&O）

文體治療師（RT）

社會工作者（SW）等

那麼康復治療的常用方法/技術有哪些？

康復治療技術常用的方法是：

物理治療（PT）

作業治療（OT）

言語治療（ST）

心理輔導與治療

文體治療

中國傳統治療

康復工程

康復護理

社會服務等

(一)物理療法（Physical therapy，簡稱PT）

物理療法和我們通常所說的「理療」並非完全相同，物理療法包括：運動療法和物理因子治療。

1、物理因子治療（理療）

電、光、聲、磁、冷、熱、水、蠟、力、超聲針療、穴位磁療和中藥離子導入等（人工）物理因子治療才是我們日常所說的「理療」。應用天然或人工物理因子的物理能，通過神經、體液、內分泌等生理調節機製作用於人體，以達到預防和治療疾病的方法。各種物理因子治療對炎症、疼痛、鎮靜、催眠、興奮神經肌肉、調節自主神經及內臟功能、松解粘連及軟化瘢痕、癱瘓、痙攣和局部血液循環障礙有較好的效果。如：

體外衝擊波治療（瑞士 DOLORCLAST） 對骨折延遲癒合及骨不連、肌腱炎、肩關節鈣化性肌腱炎、網球肘、高爾夫球肘、足底筋膜炎（足跟痛）、止點性跟腱炎等，有明顯療效，日益受到推薦。

干擾電療法尤其適用於頸肩背痛、腰背痛、神經炎、神經痛、神經根炎、肌萎縮、扭

傷、肩周炎、肌纖維織炎、肌勞損、關節炎、雷諾病、手足發紺症、胃下垂、習慣性便秘等。

自然的物理因子包括物質與自然環境，如：日光，空氣、海水、溫（礦）泉、泥土、熱沙、香花、高山、洞穴、森林等。各種自然物理因子對機體的生理或病理過程進行調節或直接參与新陳代謝，進而起到防病、治病的作用。

2、運動療法

是指利用器械、徒手或患者自身力量，通過某些運動方式（主動或被動運動等），使患者獲得全身或局部運動功能、感覺功能恢復的訓練方法。康復醫學所要解決的最常見問題是運動功能障礙，因此運動療法已成為康復治療的核心治療手段。

運動療法主要採用「運動」這一機械性的物理因子對患者進行治療，包括各種醫療體操，醫療運動，和通過徒手或藉助於器械對病人進行的各種改善功能的運動方法，也包括我國傳統醫學的太極拳、推拿等，著重進行軀幹、四肢的運動、感覺、平衡等功能的訓練，包括：關節功能訓練、肌力訓練、有氧訓練、平衡訓練、易化訓練、移乘訓練、步行訓練等。

關節活動技術、關節鬆動技術—— 改善或恢復關節主、被動活動度；

軟組織牽伸技術-——是指拉長攣縮或短縮軟組織的治療方法；

肌力訓練技術——改善、恢復、增強軀體肌肉力量

脊柱穩定訓練系統（Dr.wolff 德國）：激活和強化脊柱深層穩定肌肉群，如腹橫肌和多裂肌等，是治療腰背疼痛尤其是非特異性腰痛的關鍵；廣泛應用於骨骼肌肉損傷康復、神經損傷功能康復、慢性疼痛功能康復、老年病功能康復；

Dr.Wolff創新性的在器械上加入了脊背穩定反饋系統，讓患者在四肢活動時，能從顯示屏上直觀地看見自己軀幹穩定肌群的收縮控制情況，並開發出了一套用4個階段實現脊背康復的療法：第1階段：學習如何刺激腹橫肌和多裂肌；第2階段：不同動作難度下，建立和優化脊柱姿態和肌肉穩定能力；第3階段：將已掌握的脊柱穩定能力，運用於日常生活動作；第4階段：在脊柱控制的前提下，進行四肢動態力量練習。906 坐姿脊柱穩定訓練站

神經肌肉促進技術（NDT）、本體感覺促進技術（PNF）和運動再學習技術（MRP）——按照神經發育的規律採用相應方法予以促進治療神經系統疾病（腦外傷、偏癱、截癱、腦癱等），取得比較良好的治療效果。

牽引技術——是應用力學中作用外力（手法、器械或電動牽引裝置）對身體某個部位或關節施加牽壓力，使其發生一定的分離，周圍軟組織得到恰當的牽伸，從而達到治療目的一種方法。

SDS非手術脊柱減壓系統SDS9800是世界上第一套可以模擬太空失重環境中，背部肌肉完全或近乎完全鬆弛狀態的高科技儀器。可使背部肌肉(特別是椎旁肌肉群)處於完全鬆弛或近乎完全鬆弛的不抵抗狀態，失去其對脊柱減壓力的對抗作用，從而使椎間隙，特別是處於損傷或退變狀態的椎間隙得到有效的增高，第一次實現了真正意義上的定位椎間隙的高負壓(-150—200mmHg)狀態。以往傳統治療方式中往往強調病理性減壓，即解除突出物對神經根的壓迫，而SDS9800?在起到病理性減壓的同時，更加強調生理性減壓即盤內持續負壓下的恢復椎間盤營養狀態。

心肺功能訓練——增強心肺功能和全身對運動的耐力等，可適用於心血管、呼吸等內科患者。

各種改善功能的運動方法包括體位變換、關節活動度改善、肌力維持和增強、移乘活動能力的獲得、呼吸排痰訓練等，這些能有效地恢復病人已喪失的運動功能，同時也可預防和治療各種併發症，如肌肉萎縮、關節僵直、骨質疏鬆、局部或全身畸形等。另外，運動療法還可改善不正常的運動模式，增強肌肉力量，改善機體的協調性和平衡性以及對運動的耐力等。

其他某些特殊治療技術/手法因「神奇」的治療效果，成為我們PT治療師的「獨門絕技」，如：

麥肯基Mckenzie診斷治療技術（McKenzie method）因對頸肩背痛、胸腰背痛（勞損、肌肉筋膜炎、間盤突出等）等頸腰椎疾患的短期、長期療效勿庸置疑，其診療方法獲得了全世界物理治療師和醫師的認可和普遍推廣、使用。 是一種已被多國醫學實踐證明非常有效的自我防治腰痛的方法，他最突出的一點在於，減少了醫療開銷，節省了治療師的體力，可謂最便宜的治療方法。

莫里根Mulligan手法治療頸椎病、Maitland手法和關節鬆動術在脊柱和四肢關節疾患的療效也得到廣泛的報道和推廣。

美式整脊療法、推拿、按摩等傳統醫學療法對損傷性脊椎病變，如頸椎病、腰椎間盤突出症、某些損傷性截癱等均有較好的療效，也被納入康復治療。

(二)作業療法

作業療法包括功能性作業治療、心理作業治療、日常生活活動訓練和就業前訓練。作業治療主要通過一些日常生活活動、手工操作勞動或文體活動等具有一定針對性、能恢復病人功能和技巧的作業進行訓練。作業療法不但可以使病人看到具體的作業成果，有些還可以獲得經濟效益，因而易引起病人的興趣。具體作業項目應根據病人的性別、年齡、興趣、原來的職業和障礙的情況來選擇。常選用的有進食、梳洗、穿衣、各種轉移和移乘等日常生活活動，木工、紡織、刺繡、制陶、手工藝品製作等手工操作，以及使用套環、七巧板、書法、繪畫和各種有價值的遊戲等文體活動。作業治療人員還要通過製作一些自助具、簡單夾板幫助病人克服肢體功能的障礙，訓練裝配假肢、矯形器和特殊輪椅(氣動、電動、頜控等)的病人使他們能正確、靈活地操縱和使用這些輔助用具；對於有心理和認知能力障礙的病人，要對他們進行心理素質和認知的作業訓練。

(三)言語治療

言語治療是對腦卒中、顱腦外傷後或電腦癱等引起語言交往障礙的病人進行評價治療。常見的語言障礙的種類有聽覺障礙(獲得語言之後和之前)、語言發育遲緩、失語症、言語失用、運動障礙性構音障礙、器質性構音障礙、功能性構音障礙、發音障礙和口吃。通過評價，明確診斷，決定康復治療的方針和具體的計劃。常用的檢查方法包括聽覺檢查、語言能力檢查、口語檢查等。對於鑒別出的言語障礙，如聲音異常、構音異常、言語異常或流暢度異常，可分別選用發音器官和構音結構練習、單音刺激、物品命名練習、讀字練習、會話練習、改善發音等方法恢復其交流能力。

(四)心理治療

大多數身體殘疾的病人常因心理創傷而存在種種異常心理狀態，因而需要心理治療 師參與工作。心理治療師通過觀察、談話、實驗和心理測驗(性格、智力、意欲、人格、神經心理和心理適應能力等)對病人進行心理學評價、心理諮詢和心理治療。常用的心理治療有精神支持療法、暗示療法、催眠療法、行為療法、鬆弛療法、音樂療法等。

(五)康復工程

通過應用現代工程學的原理和方法為病人設計、製作假肢、矯形器、自助具和進行無障礙環境的改造等，以恢復、代償或重建病人的功能，為回歸社會創造條件。

(六)其他療法

包括中醫康復治療，將中藥、針灸、推拿、按摩、武術、葯膳等治療手段合理地應用於康復治療中。病人在物理和作業治療科的治療時間是有限的，因此，以病房為主要康復環境的康復護理越來越得到重視。康復護理不同於一般的治療護理，是在一般治療護理的基礎上，採用與日常生活活動有關的物理療法、運動療法、作業療法，提高病人的生活自理能力，如在病房中訓練病人利用自助具進食、穿衣、梳洗、排泄、做關節的主、被動活動等，許多內容是一般治療和護理所沒有的。社會康復服務，首先應對病人的社會適應能力包括生活理想、家庭成員構成情況和相互關係、社會背景、家庭經濟情況、住房情況、社區環境等進行了解和評定，然後評價其對各種社會資源如醫療保健、文化娛樂和公共交通設施的利用度，通過評價制定出相應的目標和工作計劃，以幫助病人儘快熟悉和適應環境，正確對待現實和將來，向社會福利、服務、保險和救濟部門尋求幫助，並為治療小組的其他成員提供病人的社會背景信息。職業康復治療，通過對病人致殘前的職業史、職業興趣、工作習慣、作業速度、工作技能、作業耐久性以及輔助器具應用的可能性等職業適應能力的評價，制定出康復治療、訓練、安置和隨訪等一系列工作目標和計劃，為其選擇一種能夠充分發揮其潛能的最適項目，進行職業康復治療，為回歸社會打下基礎。另外，還有諸如藥物療法、飲食療法、就業諮詢及就業前訓練等。

現代康復醫療處理，往往採用多種形式的積極的治療和訓練，這是由於嚴重的殘障常以複合形式出現，累及多種功能，所以需要進行多方面和多種類的康復治療和訓練。即使是比較單純的或程度不太嚴重的殘疾，如能積極採用多項治療，其功能改善的效果也會更好。

消除障礙，為所有人創建一個包容、無障礙的社會

康復醫學主要的治療對象是：出現各種功能障礙的患者或「殘疾人」。那麼究竟何謂殘疾？如何分類？讓我們來了解一下：

舊的國際殘疾分類包括：殘損、殘疾、殘障。

身體器官上的缺損分為「殘損」，主要表現為功能形態障礙，包括生理和心理功能改變，屬器官水平的障礙，組織器官形態改變，功能也有降低，但對個體整體功能影響不大。

如「缺肝少肺」「缺脾少腎」等。

個體的功能受限分為「殘疾」，表現為個體功能障礙，個體的實用性行為功能受限或喪失，有明顯的殘疾外觀，日常生活受到一定影響，社會功能尚能進行，但比正常人低。

如四肢的缺如、盲人、聾啞人等；

社會的參與障礙分為「殘障」，主要表現為社會功能的障礙，患者不能完成應有的社會功能，基本人權也受到一定限制。

如自閉症、孤獨症、智障等，各類存在社會參與困難的「殘疾人」等。

但這種分類不足以完整說明人類的「功能」與「殘疾」問題，更未涉及「健康成分」，而這三者密不可分，而且三個層次的定義都有一個從情感上、人格上令人難以接受的「殘」字，不免涉嫌歧視的意味。所以，2001年5月第45屆世界衛生大會上通過並發布了《國際功能、殘疾和健康分類》ICIDH-2（新的分類）：

「殘損」稱為「損傷(impairment)」

「殘疾」稱為「活動限制(activitylimitations)」

「殘障」稱為「參與受限/限制(participation

restrictions)

」

這樣不使用「殘」字，說明了「功能」，也完美了人的情感和人格。我們也完全可以使用「損傷」「活動限制」「參與受限」來指代殘疾人士，這也是對「殘障」人士的尊重，體現了社會文明的進步。

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