叫你一聲，眼珠子半天不帶動的，你怎麼了？

毛病那麼多，至少得解決一個吧？

作者｜燕小六

來源｜醫學界神經病學頻道

小W在全國排名前三的神經內科，治療了1個多月。主治醫師告訴他：「我已經儘力了，你出院吧。」

小W知道，自己的病離治好，還有10086的距離。

但再不走，他怕自己就這麼掛了。

2個月前，小W完全沒想到，自己會遭這麼大罪。

最初，就是發燒、流涕、鼻塞——怎麼看怎麼像感冒。

很快，這些不舒服都消失了。小W也沒當回事。

1周後，他發現自己眼神不對。看東西，老有重影。走馬路上，好幾次險些撞上電線杆。而且，不管多努力地瞪大眼睛，左右兩側都看不見，只能看清正前方。

此外，時不時地，頭痛來擾。有時是一陣陣隱痛。有時，腦殼內猶如原子彈爆炸式的鈍痛。媽媽也說：「你腦子不如以前好使了，叫你一聲，眼珠子半天不帶動的。」

還有嘔吐。吃下去的飯，很快就還給下水道。

抱著「就是累，歇歇就好」的念頭，小W撐了10多天。

最後，他被父母押到醫院。

圖片來自網路

首次診斷：否定了一個，確認了一個

到了醫院，一家人討論很久，是掛眼科、神經科、腦科還是……。

小W決定：「先解決眼睛的毛病。」

當地眼科檢查發現：

雙眼視乳頭水腫，外展受限、視野變窄，視敏度下降；右眼視物扭曲、變形，視力下降，僅0.4；

左眼情況尚可，視力1.0。

眼科醫生分析：「視乳頭水腫只是一個臨床表現，導致這種情況的病因很多。」接下來，小W做了一大堆檢查，仍然沒有找到一個說法，把視乳頭水腫和某個眼科疾病掛上鉤。

只有請全院眼科醫生會診。

一位眼科醫生在會診時，提出：「視乳頭水腫除了在眼科疾病裡面可以發生，在非眼科疾病里，最常見且最主要原因的是顱內壓增高。比如顱內佔位性病變、顱內靜脈竇血栓形成、腦膜炎症時腦脊液增多或流通受阻、顱腔容積太小（如尖頭畸形）等。

「某些嚴重的全身疾病，如急性進行性高血壓病、腎性高血壓、血液病等，也可能引起腦水腫等、造成顱內壓增高。」

會診結論：「病因估計在腦殼裡。換個醫生瞧瞧吧。」眼科醫生好心，給小W推薦了當地一家三甲腦科醫院。

次日，小W在父母的陪伴下，來到**腦科醫院。

神經內科醫生當即開了住院單：懷疑顱內靜脈竇血栓形成，需住院做進一步檢查和治療。

入院後，腦血管造影否定了這一猜測。但終於確認了存在顱內高壓。

在這家腦科醫院，小W前後做了3次腰穿，測顱內壓，做得很艱辛。第一次測，顱內壓超過300毫米水柱。而成人的正常值是70—200毫米水柱。第二、三次測，發現顱內壓已經超出可測量範圍，最後醫生改造了測量設備，得出500多毫米水柱的數值。

醫生多次給小W注射甘露醇，降顱壓。經過10多天的治療，頭痛減輕，但復視存在，右眼視力差，思維仍然遲鈍。

「也許視力恢復需要段日子吧。」小W和媽媽想。於是，他們服從醫院安排，回家康復。

無路可走的治療

出院10天，眩暈來襲。伴著更嚴重的噁心，嘔吐。看東西越來越費勁。

小W想到只有去上海了。他們各種打聽、查資料，錨定一家醫院，其神經內科在全國排名前三。

就診當天，小W再次被收住院。

入院檢查顯示：

光反應++，雙眼外展不到邊，水平及垂直眼震+；

頭顱MRV、頭顱磁共振增強；

腰穿顱內壓﹥300毫米水柱；

抗風疹病毒抗體IgG，陽性；

抗巨細胞病毒抗體IgG，81.7；

抗單純皰疹病毒1+2抗體IgM，可疑；

抗單純皰疹病毒1+2抗體IgG，陽性；

余腦脊液等檢查未見明顯異常。

醫生診斷：顱高壓綜合征，但是否伴有病毒性腦炎一直無法明確。

治療方面，降顱壓（甘露醇、人血白蛋白、七葉皂苷鈉、呋塞米等）、抗病毒（更昔洛韋）、小劑量激素（甲強龍40mg）、護肝（甘草酸苷）、護胃、監測電解質等治療，都用上了。

在治療開始前，小W問了醫生3個問題：1.病毒性腦炎和顱高壓有關嗎？2.這病能治嗎？3.腦炎和顱高壓治好了，眼睛就好了吧？

醫生回復：1.有關。2.能治。3.好了就都好了。

這次住院，小W重複著「吃藥打針做腰穿」的節奏。很快，其尿培養、血培養無法檢出病毒。

但即便把所有降低顱內壓的治療方案都用上了，顱內壓下降仍然不明顯。而持續使用甘露醇的副反應，開始顯現：肝功能受損，電解質嚴重紊亂。

最讓小W受不了的，是隔三差五，要在腰椎上扎一針——這也是降低顱內壓的方法之一，雖然有助於顱內壓下降，但感染、硬膜下血腫的風險很大，每次做完腰穿都要平躺8小時。

他問醫生，有沒有別的辦法降顱壓？

「有，對你不適用。」醫生無奈地說。

他介紹，有些患者可以做腦室-腹腔引流術或腰大池－腹腔引流術，將腦脊液引流到腹腔。「你懷疑患有病毒性腦炎，如果把病毒引到肚子里，會造成病毒性腹膜炎。引流速度如果控制不好，顱內壓下降太快，也會有問題。」

陪診的媽媽退而求其次：「我兒子現在毛病那麼多，請求您給解決一個吧？能不能，治好他的眼睛？」

神經眼科專家分析：還有轍！

四川省醫學科學院·四川省人民醫院眼科主任醫師、教育培訓處處長陳輝說：

顱內高壓常常導致視乳頭水腫，在臨床並不少見。特發性顱內高壓（良性顱內高壓）、顱內靜脈竇血栓形成、隱球菌性腦膜炎、結核性腦膜炎，以及位於顱內靜脈竇旁的腦膜瘤、無法完全切除的顱內腫瘤或不能完全切除的顱內腫瘤等，都可能造成顱內高壓。

從小W的過往治療看，醫生們在兩點上花了很大功夫：1.明確並消除病因；2.降低顱內壓。

比如，在懷疑病毒性腦炎後，醫院進行了有效的抗病毒治療。某些患者患有隱球菌腦膜炎，往往伴有頑固的顱內高壓，神經內科也常常積極抗真菌治療。假設小W是因為顱內靜脈竇血栓形成而出現顱內高壓，則考慮溶栓或抗凝治療。若是因為肥胖所致良性顱內高壓，要減肥，消除危險因素。

在降低顱內壓方面，神經內科和腦科醫生也是盡其所能：用藥，反覆腰穿，試圖做腹腔引流（未果）。

需要說明的是，藥物降顱內壓往往不能持久、效果也不夠理想。且藥物長期使用可導致腎結石、手腳麻木，電解質紊亂，肝功能損害等，嚴重者可導致死亡。因此多用於短期降壓，或顱內壓不是特別高的患者。

腰穿雖然可以臨時降低顱內壓，但維持時間較短，需要反覆穿刺。且可能帶來感染、脊髓損傷、硬膜下血腫，甚至腦疝形成等嚴重併發症，僅適合臨時、短期應用，為患者等待手術爭取時間——說白了，就是臨時救急。

腦室-腹腔引流術或腰大池－腹腔引流術等分流手術，可以有效降低顱內壓。但缺點也不少：引流管（或者引流閥）堵塞，顱內感染，顱內壓過低導致頭痛，腦膜炎蔓延至腹膜形成腹膜炎，腫瘤播撒等。更重要的是，這一手術能降低顱內壓，但並不能完全保護視功能，一些患者術後視力仍然下降，最終失明。

小W現在面臨的首要問題是：顱內壓降不下來。隨之而來的另一個問題是，其視功能（視力、視野）進一步損害或喪失。像小W這種情況，即便在神經內/外科治好了原發病，但沒有及時解除視神經鞘內的局部高壓，沒有手術保護視神經，他很可能會失明。

因此，針對小W的情況，應該接受視神經鞘開窗術試試。

動畫圖解視神經鞘開窗術

先看一個美國眼科學會做的動畫。

這個動畫中所說的手術，叫視神經鞘開窗術（ONSF），或視神經鞘切開減壓術。這個手術能保護視神經，幫助穩定或者恢復視力、視野，並能緩解頭痛，對部分患者在一定程度上能夠輕度降低顱內壓。

它大致分成步：1. 儘可能暴露球後視神經，將球後、球旁眶脂推向鼻側，暴露視神經眶內段；2. 在眼球後視神經鞘盲端，切開視神經鞘；3.釋放視神經鞘下腦脊液；4. 將視神經鞘切除、打開一個2x5mm大小的窗口，防治術後鞘膜粘連；5.縫合內直肌、球結膜，手術結束。

從根本上看，治療顱內高壓，應該是解決導致顱內高壓的病因的問題。但不少顱內高壓患者的病因去除，並非一日之功。如何讓患者在高顱內壓的狀態下，有效保護視神經，恢復視力、視野，一直是神經眼科專家多年致力於解決的難題。視神經鞘開窗術為保護視神經，穩定甚或恢復視力、視野，提供了安全、有效的解決方案。而且，視神經鞘開窗術與腦室腹腔引流術不矛盾，有時可以達到相互補充的效果。

而像隱球菌腦膜炎、結合性腦膜炎、病毒性腦炎等引起的頑固性顱內高壓、視功能下降，神經眼科專家往往傾向於積極實施神經鞘開窗術（並不過分擔心隱球菌或者結核桿菌進入眶周）。

小W的明天？

小W懷著無可奈何、半信半疑，賭一把的心情，來到成都，住進了陳輝醫生的病房。

右一為陳輝，右二為小W

「你太胖了，身高172，體重達到210斤，嚴重超標，必須得控制體重，這個是治療顱內高壓的根本，你有可能根本就不是病毒性腦炎，而是特發性顱內高壓，國內也叫良性顱內高壓。兩個月前的感冒只是誘發了所有癥狀。你這種肥胖，合并特發性顱內高壓在美國很常見，特別是在肥胖女性中！

「接受視神經鞘開窗術後，頭痛、頭重、昏沉、反應遲鈍等癥狀，術後有80%的可能會立即改善恢復，70%-80%的患者術後視力不再下降，40%-50%的患者需要兩周甚至更長時間才緩慢恢復到正常。但是，如果你不減肥，顱內壓仍然居高不下，還要做分流手術。」陳輝一邊說，小W一邊不停點頭。

末了，小W問：「陳大夫，我的視力能恢復到什麼程度？」

「這得看你視神經的損傷程度、受壓迫程度、受壓時間和顱內壓高低。1.對於視神經受壓的早期患者，七八成的人在術後，視力可以都能提升，甚至恢復到病前。2.中期受壓的患者，只有四五成，視力可以輕度恢復。但絕大部分是保存現有視力，不讓視力繼續下降。3.若是受壓晚期患者，視力極差，只有手動時光感，那術後視力很難明顯改善、提高，僅僅一部分能略有提高，恢復到眼前數手指。」陳輝說。

6月30日上午，小W接受了手術。

在進手術室前，他嘀咕著：「陳大夫做了300多例患者，都做成了……」

7月1日，小W發現頭不痛了，過往哪種沉重感不復存在，腦殼很久都沒有這麼清晰過。

7月3日，小W的右眼視力從術前的0.4，恢復到了0.8，視野也有改善。

但如陳輝醫生所預料，複查顱內壓，仍然居於330毫米水柱。

媽媽和小W卻鬆了一口氣：肥可以慢慢減，眼睛保住了。

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