24歲女子上吐下瀉36小時，最後多虧了「承氣湯」

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承氣湯出自張仲景《傷寒雜病論》，原為陽明腑實證而設。具有攻堅、祛實、瀉熱的作用。根據臨床病證不同，又分設大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯等。筆者臨床以承氣湯為主方，辨證化裁，清熱瀉火、通腑解毒、化瘀開竅，以治療多種急重危病症，效果滿意。茲介紹如下：

通腑理氣治療腸粘連梗阻

粘連性腸梗阻是腹部外科手術後常見的併發症。西醫多採取松解手術治療，但易造成重複創傷，使脈絡受損、血瘀氣滯而再次粘連，反覆發作。運用承氣湯化裁治療該症效果良好。

例1

一24歲女患者，脾破裂手術後兩月出現腹痛、腹脹、嘔吐，停止排氣、排便36小時，急診入院。查血壓13.2/9.2KPa，心率88次/分，體溫37.2℃，急性病容，心肺（一），腹膨隆，左上中腹部見一約20cm手術疤痕，腸鳴有氣過水聲。腹透示：中腹部可見多個氣液平面；血常規：WBC12.0×109/L，N 0.86。診為：粘連性腸梗阻（完全性），合并感染。給予禁食，胃腸減壓，溫生理鹽水800ml灌腸，一日3次；配合輸液、抗炎治療7天。腹痛、腹脹稍減，但仍不見通氣排便，腹透氣液平面仍在。邀余會診，此為術後氣血兩傷，氣滯血瘀，加之脾失運化，腸腑傳導失司，正虛邪實，津虧燥結，壅塞腸腑而成「閉結證」。治擬通腑理氣為法，兼顧益氣養血。處方：生大黃、芒硝（沖）各20g，川朴、枳實、當歸、党參各10g，黃芪15g。因患者腸腑閉結，胃氣上逆，口服定然不受，故令其水煎取600ml，分2次保留灌腸給葯，每日1劑。葯後次日，便通氣暢，腹痛腹脹消失，能進流汁飲食。續用健脾開胃之劑善後，1周後痊癒出院。

例2

徐某，男，52歲。腹痛，無矢氣，不大便2天。二年前曾患腸套疊做手術複位。刻下X線腹透示：腸腔有大量積氣。診斷為粘連性腸梗阻（不完全型）。中醫辨證認為，患者腹痛、腹脹，舌紅、苔白膩帶黃，脈象弦緊，屬於「閉結」範疇。病機為氣滯血瘀，腸腑不通。擬用活血化瘀、通腑開結法治療。方葯：生大黃、川朴、枳實、炒萊菔子、當歸、紅花、丹皮各10g，桃仁、赤芍、蒲公英各15g，五靈脂（包）、元胡各12g，甘草6g。一日1劑水煎服。1劑知，3劑痛止脹消。腹透（一）。

例3

張某某，女，32歲。入院時腹痛、腹脹、噁心、嘔吐，停止排氣、排便48小時；腹部X線透視：腸腔有氣液平面數個。一年前曾患化膿性闌尾炎作切除手術。西醫診斷為粘連性腸梗阻。用保守治療無效，再次剖腹探查，進行粘連松解術。術後一月，患者又覺腹痛、腹脹，但大便尚通。余會診後認為：患者腸粘連屬腑氣不通。給予「小承氣湯」化裁水煎服，連進9劑，痛止脹消。半年後隨訪未再複發。

粘連性腸梗阻，中醫屬於「閉結症」範疇。多為手術傷及腸腑血絡，血瘀氣滯，邪毒蘊結，不通則痛。治以通腑理氣，化瘀散結，通則不痛。方中大黃、枳實、厚朴，通腑行氣為君；當歸、赤芍、桃仁、紅花活血通絡為臣；萊菔子、元胡、五靈脂、丹皮、蒲公英，助君葯調氣止痛解毒為佐；甘草緩急和葯為使。經灌腸法給葯，直達病所，無礙胃傷正之弊，徑捷力專，效果顯著。

通腑解毒治腸癰

38歲男性患者，兩周前轉移性右腹痛，伴發熱。在當地醫院給予抗炎、對症治療12天，不見好轉。刻診：體溫38.5℃，心率100次/分，心率22次/分，血壓12.0/9.0KPa，痛苦貌，精神差，皮膚鞏膜無黃染，心肺（一），腹平坦，肝脾未觸及，右下腹壓痛明顯，可捫及一鵝卵大小之包塊，不活動，有反跳痛及肌緊張，腸鳴音弱。WBC18.6×109/L，N0.9。腹透：右下腹見有兩個小氣液平面。B超：右下腹探及一6.0cm×5.0cm之腫塊，邊緣不規則，中有液性暗區。西醫診斷為：

闌尾周圍膿腫，給予輸液抗炎、支持療法。此乃腸腑邪毒蘊結下焦闌尾，化熱傷絡，與氣血搏結而成腸癰。治法以小承氣湯化裁，通腑解毒。方葯：大黃10g，紅藤、薏苡仁各30g，厚朴、丹皮、炮山甲、元胡、杭芍、甘草各10g，水煎二汁混勻，一日1劑，分2次服。外用：生薑、芋頭適量，搗爛敷於患處，包紮固定，內服外治結合。三日後，痛減熱退，兩周後痊癒出院。

腸癰一病，西醫用抗炎治療多能獲效；重症壞死者，或因化膿繼發腹膜炎者，均為外科手術適應症。本例經西醫抗炎治療12天罔效，乃病重葯輕故也。用中藥小承氣湯加味通腑解毒。方中大黃、厚朴、通腑解毒為君；紅藤、薏苡仁、丹皮、山甲、元胡、杭芍理氣活血、消腫止痛為臣；甘草調和諸葯為佐使。外用姜、芋敷於患處，通絡消腫解毒。並結合輸液、抗炎等西藥治療，中西藥聯用，外敷內治結合，何患不除。

通腑開竅救卒中

劉翁，73歲，因左半身不遂，吞咽困難5天，在當地醫治（用藥不詳）罔效入院。現形瘦，神疲，面色潮紅，語言謇澀，水入嗆咳，咯吐多量白色黏條狀痰液，小便調，大便五日未行；血壓20.2/12.0KPa,WBC14.0×109/L，N0.76。血液流變學檢查結果異常。心電圖示：偶發室性早博。

眼底鏡檢查提示左側視乳頭近鼻上支血管有點狀出血灶。診斷為：腦梗死。

此翁年逾古稀，氣陰不足，痰火有餘，致血瘀痰凝，阻塞腦絡，發為中風，此為病之本。水入嗆咳，是胃氣格拒於上；大便不通，乃腑氣閉結於下。上格下閉，穀道不通，此為病之標。正虛邪實，本緩標急。因此，通腑化瘀為當務之急。方選大承氣湯增益：生大黃20g，枳實15g，川朴10g，芒硝30g（沖）。水煎取300ml作保留灌腸。約半小時，得下穢物，腑氣遂通。與此同時，給予復方丹參、胞二磷膽鹼及甘露醇等藥物靜滴。次日能進半流汁飲食。繼用益氣陰、化痰瘀方葯，水煎內服。病情日趨改善，二周後能坐起活動，好轉出院。

中風證治，常以活血化瘀、豁痰開竅為大法。本例病情特殊，症見上格下閉、腑氣不通之危侯，故以大承氣湯通腑開竅為主法，中西藥聯用，標本兼顧，迅速取效。

通腑散結治胸痹

欒某某，男，64歲。患者胸悶、陣發性心前區痛月余。最近一周因腹瀉服藥（藥物不詳）後大便多日未行，腹脹痞滿，脘腹疼痛，飲食難下，入則嘔吐；胸悶、心前區疼痛加重，且較前發作頻繁，經含服硝酸甘油後心前區疼痛緩解，但飲食不入、脘腹脹痛、大便不通等癥狀日益加重。西醫診斷為冠心病，伴發腸內燥糞梗阻。用肥皂水灌腸治療罔效，繼用胃腸減壓效仍不著。中醫認為證屬胸痹，兼便秘閉結。雖見有舌質淡、苔白膩、脈沉弦等胸陽不振之候，但仍應以燥糞閉結、腑氣不通、後天乏源為當務之急。故用：生大黃10g，枳實15g，川朴10g，煎湯200ml，沖入芒硝30g，口服。服後，腹痛加重，約二時許，便下顆粒樣糞塊10餘枚，矢氣亦通，頓覺舒適。

再用上方去芒硝，加杭芍12g，煎服1劑，大便通暢，腹脹減輕。續用通心陽、開胸痹之劑調理。觀察兩月，心前區痛未再發作。

承氣湯辨證化裁治療心腦血管病患者兼有便秘、腑實癥狀者，不僅有通腑瀉實的作用，而且使心腦血管病癥狀得到了改善。

總之，不論內傷、外感，或氣、血、痰、瘀為患，凡是兼有大便燥結不通者，均可用承氣湯化裁以治標，得通便為度。承氣湯不僅能增強腸蠕動，產生通氣排便作用，而且能清除體內代謝性毒物，改善微循環，活血化瘀、促進新陳代謝等。改革單一的口服給葯途徑，採用保留灌腸給葯法，減少了中滿不受、礙胃傷氣的不良反應，且直達病所，徑捷力專。內治與外治法結合，拓寬了用藥途徑。提高了治療效果。

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