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走心(1):遺憾撒滿一地

第一份病例,很早期的一個CASE,一個遺憾撒滿一地的CTO-CASE。

迅速進入正題,有備而來,嘗試開通右冠中段CTO進行手術。雙側橈動脈,6F SAL1.0,6F EBU3.75,多個體位雙側造影。

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從上面三個體位可以看到,RCA中段和遠段各有一段是閉塞的,中段閉塞是自身橋側枝且比較長,遠段閉塞至後三叉。

細細看下圖,LCX近段發出分枝逆向供應PLA近段,其血管迂曲,而且逆向血管至右冠接近閉塞點。

下圖可見遠處的間隔支供應右冠的PLA,走形不錯,

術前策略,先嘗試前向,然後逆向間隔支進入右冠。

下圖可見:Finecross支撐下,Fielder XT「順利」的進入假腔,偏離較遠。

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此時,整個手術進行了大概40分鐘,下圖開始逆向操作,十分順利的進入了「那根」間隔支。(1.5M Finecross+Sion)

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微導管引入後,Tip injection,力道不夠。

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再次Tip injection,清晰多了,但還是灌注不足,好像中間有個轉折。

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再來一次Tip injection,更加清楚,也十分必要。

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sion導絲進入後,要見中間有個明顯的轉折,其實很多老司機經驗告訴我們,很多逆向血管看似順溜,實際中途有很多細小的轉折。

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過了這道彎,逆向進入右冠2轉3的地方沒有費太多力氣。

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接下來就是前向逆向一點點接吻,吻不上抱住也可以。

下圖,前向先用Fielder XT走一段,並刻意的朝右冠外側調整了方向,由於親水,再進行的時候還是偏內側走了,毫無疑問,前行是假腔,老司機告訴我們,放在這裡,逆向來攻擊,花了些時間把逆向微導管一步步推送到右冠遠段接近閉塞點,退出Sion換為Pilot 150,逆向走,可見也是努力朝右冠外側走的,最後可見,前逆向Fielder XT和Pilot 150是「吻」住了。

下圖可見:前逆向Fielder XT和Pilot 150是「吻」住了。

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老司機告訴我們,一個角度不能信,兩個對稱角度才可靠。

問題是逆向Pilot 150前行困難,且中段有假腔可能,故換為M3,好的,中間省略點字,在大家打盹的時候,逆向從右冠出來了。

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可以給小司機來點掌聲了吧,其實,我的麻煩來了,無論怎麼深插SAL1.0,又或飄出開口,讓M3進入前向指引導管,都無法實現。(這個過程持續半個小時左右)

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最終,還是深插後,逆向M3進入了右冠指引導管,再給小司機一點掌聲吧。問題又來了,逆向微導管受支撐力影響,無法進入右冠指引,反覆嘗試M3逆向進入前向的微導管吧。

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事與願違,考慮可能與SAL的轉彎過大有關,換了JR4.0的指引(原諒我吧),事實卻是M3一次就進入了前向微導管。

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Rendez-vous進行不順,前向微導管只能進入到中段,並可見JR飄了,對側複查了造影,沒有問題即退出了對側導絲(再次原諒我吧)。

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擠啊擠,弄啊弄,手術持續4個多小時了,體力不支,看著這畫面,帶著疲憊憂傷的心情,依依不捨的結束了。

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失敗總結:

不論前向,逆向,支撐力是關鍵;

逆向微導管無法進入右冠系統,說明兩點:一是此段可能假腔,二是閉塞處病變較「硬」;

逆嚮導絲進入前向指引導管,需更加耐心、細心;

逆嚮導絲無法進入前向微導管,巧門是在導管轉彎處,此處,無論是微導管還是導絲更容易貼壁。(下面幾幅圖更易理解)

下圖逆嚮導絲前送

繼續前送逆嚮導絲,因在轉彎處,易進入前向微導管

因前向微導管有導絲,逆嚮導絲進入前向微導管會有阻力,即可判斷進入前向微導管,不需要換體位,簡單易行。

下圖紅色圈前後就是前逆向微導管置放的位置。

下圖紅色圈是導絲對吻即刻有阻力的地方

下圖是導絲對吻的完美演示圖。

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前向指引不應該更換,若更換應加大為更大管腔的指引

前向微導管過不去,仍有需要辦法:比如,球囊錨點,5in6(不過那時候還木有Guidezilla)、全軌建立用3M導絲等

未完待續,還望各位老師多給意見。

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