119期：他的頭暈、氣促是室性逸博心律造成的嗎？

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《讀心有術》心電圖判讀

119期

題干

76歲男性，有基礎心肌病，考慮是過度飲酒所致，因間斷頭暈和氣促就診。行心電圖（78A），但是沒有明確診斷。患者預約了Holter和心臟病專家進一步評估。Holter沒有提示任何異常，但是他佩戴Holter時並沒有不適癥狀。當他看心臟病專家時，主訴從前一天開始有頭暈。行心電圖（78B）。

問題：心電圖78A有何發現？心電圖78B提示什麼？如何治療？

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答案

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診斷：78A分析--正常竇性心律，雙束支阻滯（左右束支交替阻滯），三支病變；78B分析--正常竇性心律，完全性房室傳導阻滯，室性逸搏心律，房早未下傳（阻滯）。。

解析：78A--顯示節律規整，心率64次/分。每一個QRS波群前均有一個P波（+），PR間期恆定（0.20s）。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導聯P波正向。因此這是正常的竇性心律。QRS時限延長（0.14s），且除了兩個QRS波（第5和第10個）（^）所有QRS波都有右束支傳導阻滯形態，V1導聯呈RSR』型（），Ⅰ、V5-V6導聯S波增寬（）。電軸正常，0°至+90°之間（Ⅰ、aVF導聯QRS波正向）。QT/QTc間期正常（QRS波增寬時，QT/QTc間期在400/410ms至340/350ms是正常的）。然而第5和第10個QRS波（^）時限相同（0.14s）但形態不同；呈左束支傳導阻滯形態，V1導聯QS波，V5導聯寬R波。這些波前的P波、PR間期和其他QRS波群前的一樣。因此有右束支、左束支阻滯，稱為雙束支阻滯；也稱為三分支病變。

三分支病變或雙束支阻滯，提示存在瀰漫性的傳導疾病，包括整個心室傳導系統，增加了完全性房室傳導阻滯的風險；此時逸搏只能來自於希浦系統以下，即伴隨室性逸搏心律。病人頭暈、氣促的癥狀可能為間歇性完全性房室傳導阻滯伴緩慢心室逸搏。

78B--是病人有癥狀時行的心電圖，節律規整，心律40次/分。P波可見（+），有的P波不明顯，埋在QRS波中或重疊於T波上（^）。可見到的P波PP間期恆定（凵），心房率為98次/分。最後一個P波（）提前出現、形態不同，為房早未下傳。另一個提前的P波可見於第4個QRS波前（）。P波與QRS波之間無關（PR間期不同；），存在房室分離。房率快於室率，為完全性房室傳導阻滯（或Ⅲ度房室傳導阻滯）。

QRS波增寬（0.16s），形態不同於心電圖78A中的QRS波（不是典型的右束支或左束支阻滯形態），為心室來源。

如前所述，存在雙束支傳導阻滯時，病情可進展為完全性房室傳導阻滯伴室性逸搏節律。緩慢的室性逸搏節律很可能是導致病人癥狀的原因，病人有植入永久起搏器的指征。（翻譯：北京市健宮醫院 魏來）

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