醫學筆記與盆腔自主神經關係密切的「三個筋膜」

做PANP（Pelvic Autonomic Nerve Preservation，保留盆腔植物神經技術）的直腸癌手術的時候不談筋膜，就好比開車不看路標一樣不可思議。最近幾年，結直腸筋膜理論有了長足的發展，尤其是以日本學者為代表的研究者對完善結直腸的筋膜理論做出了不小的貢獻，今天我們來談談與盆腔自主神經關係密切的三個筋膜。

一、Gerota筋膜：

Gerota筋膜位於後腹膜下方，腎筋膜上方。在後腹膜與Toldt筋膜之間的間隙被稱為Toldt間隙，也稱為腎前間隙、系膜後間隙。Toldt間隙的經典描述為上自膈筋膜、下達盆腔髂血管水平，內側跨越中線與對側同名筋膜間平面相延續，外側在側錐筋膜三角與腎後筋膜間平面和側錐筋膜間平面相通。

圖（1）：Gerota筋膜（手術圖）

SHP（superior hypogastric plexus，上腹下叢）沿腹主動脈向下走行，被Gerota筋膜覆蓋全程。因此，Gerota筋膜成為PAN（pelvic autonomic nerve，盆腔自主神經）進入盆腔之前的良好的標誌物，該處應當以Gerota筋膜作為標示，手術游離平面應當在Toldt間隙中進行，避免對Gerota筋膜下方的SHP造成損傷。

二、骶前筋膜：

骶前筋膜是直腸後方重要的解剖筋膜結構。近年有學者認為，盆壁筋膜和骶前筋膜是兩層結構，前者是腹腔壁層筋膜的延續和增厚，後者即覆蓋在骶骨、尾骨內側面及神經、骶正中動脈和骶前靜脈前的筋膜。

上層的骶前筋膜是Toldt筋膜向下的直接延續，其覆蓋HN（hypogastric nerve，腹下神經）、骶正中動脈和骶前靜脈叢；在骶前筋膜的下方還有一層筋膜覆蓋於骶骨、尾骨內側面。而骶前間隙（即所謂的"Holy plane" ）是一個位於直腸固有筋膜與骶前筋膜之間的間隙。覆蓋HN的骶前筋膜是指示神經的良好標誌物，保證骶前筋膜的完整，在直腸游離過程中便不會對HN產生影響。

三、Denonvilliers筋膜：

Denonvilliers筋膜是一層位於直腸與泌尿生殖系統之間肉膜樣緻密的筋膜結構，其與盆叢的關係一直是學者們研究的熱點。很多學者都指出，Denonvilliers筋膜側方分束包繞NVB（Neurovascular Bundle，神經血管束）。

圖（2）：神經血管束（模擬圖）

在S3平面水平，盆叢發出直腸支、膀胱支、前列腺支（子宮陰道支）和陰莖海綿體支等分支，走行於骶前筋膜向側方延續的盆壁筋膜內。其中支配泌尿與生殖系統的神經發出後向前下側走行，在Denonvillers筋膜側方與盆壁筋膜附著處同泌尿生殖血管匯合形成泌尿生殖神經血管束後，穿過Denonvillers筋膜繼續向前走行。

圖（3）：盆叢的分支（示意圖）

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聲明：本文摘選自中華胃腸外科雜誌《「膜」引導保護盆腔植物神經技術在直腸癌手術中的應用》2017，20（06）：614-617

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