知常達變治口乾

中醫書友會第1394期

每天一期，陪伴中醫人成長

I導讀：作者分享了三例以口乾為主訴的醫案，都抓住了主要病機，並選擇了恰當的處方，對我們理解一貫煎、竹葉石膏湯、五苓散都有借鑒。（編輯/王超）

知常達變治口乾

作者/郭小飛

口乾是臨床上經常遇到的癥狀，但常常只是作為一個兼症出現，以此為主訴來就診者並不多見。以兼症出現者，往往在治療主症的同時，「隨證治之」，一般均能取效。而以口乾為主訴就醫者，則較難治療，常常輾轉多醫而療效不佳。

當傳統中醫遇到口乾，一般都能想到「陰虛」和「胃火灼傷津液」兩種病機，此為治口乾之「常法」，但臨床上也能遇到因水濕痰飲阻滯而造成的口乾，可將此病機視為口乾治療的「變法」。下面是我半年之內遇到三個口乾為主訴的醫案，病機也各不相同，前兩則屬於「常法」，第三則屬於「變法」。

案一（一貫煎案）：

胡某某，女，68歲。2017年2月19日初診。

主訴：口乾夜間更甚半年余

病史：患者平素口唇、眼睛乾燥，夜間更加明顯，小便少，色黃，無口苦，食慾不佳，沒有飢餓感。大便乾結，如羊屎狀，日行一次。

舌紅苔薄，脈弦細。

處方：南北沙參各6g，枸杞6g，麥冬6g，生地12g，蒲公英20g，當歸30g，七劑。

二診：2017年2月26日

口乾、目干均大減，服藥一日大便變成節狀，乾結減輕，次日更佳，至昨日大便爽利，呈黃色條狀、質軟。下肢乏力拖行感減輕，走路腿較有力氣。胃口開，飯前開始有飢餓感。脈弦，舌紅苔薄。

守方，加西洋參10g。

按語：本案病機屬於肝陰不足，選用一貫煎治療。我的老師邢斌醫生曾治過一位九十多歲的老年人，胃口很差，予一貫煎，每味藥用量很小，均為數克，但老人服藥未幾日便胃口大開，此案給我印象深刻。因此遇到本案患者時，見到她一派肝陰不足之象，胃納亦差，便學步邢師，處方小劑量一貫煎，果然亦取得佳效，由此看來，一貫煎中藥物劑量不必過重，關鍵在於識證要准。

案二（竹葉石膏湯案）：

張某某，女，38歲。2017年3月5日初診。

主訴：口乾多飲多尿三月余

病史：患者口乾甚，飲水不解渴，晚上尤甚，有時晚上就需要飲水1000ml，嚴重時會從睡夢中干醒，唇舌發麻感。五個月以前曾偶發一次，後癥狀自行消失，三月前又出現，最近越來越重。飲冰水後舒服。自幼出汗少。胃口大，人較胖，腹部贅肉多，要求減肥。查血糖及糖耐量均無異常。

舌紫紅，苔中後部薄膩，脈細。

處方：竹葉20g，石膏50g，西洋參10g，麥冬12g，黃連15g，黃芩15g，寒水石20g，半夏9g，黃精20g，石斛20g，知母10g，甘草10g，七劑。

二診：2017年3月15日

服藥當晚即口乾大減，晚上已不需要起來飲水，胃口亦減小，但精神佳。

守方，七劑。

三診：2017年4月9日

服上劑後口乾除，自行停葯。前幾日有時又出現口乾，干時嘴巴發麻，舌紫，脈細。

守3月5日方，加紅花7g，三七9g。

5月10日因尾椎骨痛來診，口乾未再作，服藥期間體重減輕10餘斤。

按語：本案患者先就診於西醫，家族有糖尿病史，癥狀又與「消渴」甚合，自然會懷疑糖尿病，但血糖及糖耐量並無異常，因此西醫也只能建議多飲水，注意休息與飲食。而患者的癥狀卻無法減輕，甚至日漸加重。患者一派胃火熾熱，灼傷陰津。竹葉石膏湯清熱除邪，益氣生津而復正氣，與此案甚合，因此服藥一劑便知。

案三（五苓散加味案）：

金某某，男，25歲。2017年5月21日初診。

主訴：間歇性頭痛八年，口乾不欲飲三月余

病史：患者高中時候開始頭痛間歇發作，睡眠不足及壓力較大時容易發作，發時兩側太陽穴處跳痛，有時前額亦痛，發作嚴重時有噁心嘔吐，流涎較多。最近三個月發作較頻，每周發兩次左右。平時經常覺得口乾，嘴唇亦發乾，但不欲飲水。大便日行一次，粘膩不爽，小便少，色黃。

舌紅苔薄白膩滑，脈沉略滑。

處方：豬苓20g，茯苓20g，白朮20g，澤瀉15g，肉桂（後下）1g，全蠍3g，天麻30g，鉤藤30g，白蒺藜30g，白芷20g。七劑。

二診：2017年6月4日

服藥後口乾大減，較前喜歡飲水，每日飲水約500ml，服藥期間頭痛未作，但停葯後連續兩天下午下班時太陽穴處疼痛，但程度較輕，持續時間較短。補訴：近三年有時心悸，最近工作壓力較大，入睡較慢，需要兩個小時以上。

舌苔滑大減，舌尖碎紅，脈如前。

守5月21日方，改全蠍6g，加黃連3g，黃芩6g，白芍6g，阿膠3g。七劑。

6月14日電話隨訪，患者頭痛曾經發過一次，但程度較輕，沒有影響生活，只是略略感覺不適，服藥後睡眠較佳，已回老家工作。

按語：

此案患者口乾不欲飲，舌苔滑屬痰濕困阻，治療選用經方五苓散溫陽化濕。日本經方家矢數道明常用五苓散治頭痛，也曾用過「鉤藤散」治療頭痛，邢老師在遇此類患者的時候也喜歡用天麻、鉤藤之類的藥物，且跟師臨證時也見到邢師使用五苓散治療各種水濕病證，每每應手取效，其中也包括一些口乾不喜飲的病例，因此綜合思考之下開了這樣一張處方。

有一個問題需要注意：作為臨床工作者，我們應該都有經驗，多數時候祛濕工作是一個較漫長的過程，但有的時候會遇到一些人濕氣很快就化掉，如果繼續化濕則會傷及陰液，此種情況雖相對較少，但是一旦矯枉過正傷及患者陰液，則會出現不良反應，值得警惕。

特別是在臨證的時候，基本都是為患者處方至少一周的藥物，如果患者不足一周濕邪便已化盡，那繼續服藥就會出現上述矯枉過正的問題。此案患者二診時舌苔滑已除大半，接下來是否需要繼續化濕？並且出現舌尖碎紅，是否已經是化濕太過傷陰的徵象？當時看到患者舌滑較前明顯減輕，但津液仍較多，且舌苔仍膩，雖然飲水雖較前增加，但每日飲水500ml左右，仍屬略少，可見患者濕邪減輕，但仍未盡除，即使存在化濕傷陰可能，亦不嚴重。

但為何二診出現舌尖碎紅？經仔細詢問，患者原來即有心悸發作病史，故推測患者本來即有心陰虧虛，虛火過亢的情況，只不過初診時患者舌苔過於滑膩，遮蓋了舌尖碎紅。而患者最近因工作壓力造成睡眠較差，亦會加重心火虛亢。綜合考慮，仍延用五苓散化濕，同時合用黃連阿膠湯滋心陰制亢火。果然服藥後睡眠亦有改善。

總按：以上三則醫案採用三種治法，臨證時需要區分其中不同。前兩者屬「常法」，較易辨證，第三則醫案屬痰濕造成的口乾，為醫家較少提及，屬「變法」。只要抓住口乾不欲飲、發作時流涎、舌苔滑膩、大便粘膩不爽等主症，也不難辯證。因此，臨床上需要仔細分辨，綜合考慮，方能做到知常達變，正所謂「臨病之工，宜須兩審也」。

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