早產發生的影響因素及其流行病學研究進展

選自：中華婦產科雜誌 2017年5月 第52卷 第5期 第344-347頁

作者：張小松 楊慧霞

早產已成為嬰兒死亡的主要原因之一，WHO估計全球每年有1 500萬例早產兒出生，100萬例新生兒因早產死亡[1]。我國的兒童死亡監測數據顯示，1993至2003年我國兒童死亡率雖然下降明顯，但早產兒或低出生體質量兒死亡在嬰兒死亡中所佔的比例呈上升趨勢，年平均增幅為1.52%，2013年該比例上升至22.6%；早產已成為我國5歲以下兒童死亡的第1位死因，是威脅兒童健康的主要因素之一[2-3]。早產兒的死亡率和其他疾病的患病率明顯高於足月兒，早產兒成長至青少年期的發育障礙和成人期疾病的發生率也均高於足月兒[4-5]。文獻顯示，早產與50%的兒童神經發育異常相關[5]。早產已日益受到全球產科醫師的重視，已成為全球圍產保健的主要領域。本文對早產發生的影響因素及流行病學的研究進展進行綜述，為早產的預防提供一定的參考。

一、早產的定義

根據WHO的定義，早產指從孕婦末次月經周期首日算起，妊娠時間

二、早產的發生率

早產的發生率在不同國家或研究中，結果不盡相同。WHO 2012年發布的早產調查報告顯示，早產發生率最高的地區為非洲和北美洲，發生率分別為11.9%和10.6%。歐洲地區的早產發生率最低，為6.2%；亞洲地區早產的發生率為9.1%。見表1。從調查報告中可以看到，全球60%的早產發生在發展中國家[1,8]。

各個國家和地域早產的發生率差異巨大，早產的發生率除了與地域、種族有關，同時也與早產孕周的定義不同有關。目前我國人群早產發生率的報道相對較少，大多報道的為醫療機構的早產發生率；研究地區不同，數據來源不同，早產的發生率也有差異。有研究調查全國15家城市的醫療機構發現，早產的發生率為9.9%[9]；對21家醫療機構現況的調查顯示，早產的發生率為6.0%[10]；2011年，Zou等[11]在我國不同地區的醫療機構，對10萬例孕產婦的抽樣調查顯示，早產的發生率為7.1%。可見國內不同地區的早產發生率也不同。通過以上研究顯示，我國早產的發生率為6%～10%[9-11]，但由於我國早產定義分娩孕周的下限為孕28周，且缺乏人群的數據，因此與國際上報道的早產發生率有差別。

由此可見，不同國家的早產發生率存在差異，其中也可能存在誤差，但早產的發生率一般為6%～12%。而我國目前缺乏人群的早產發生率，需要進一步開展研究。

三、早產發生的影響因素

早產的發生與多種因素有關，是多因素共同作用的結果，主要影響因素包括年齡、遺傳因素、心理行為因素、種族以及感染等[4,8,12-14]。

1

年齡

大量研究提示，孕婦年齡過低或過高都是早產發生的危險因素。有研究發現，與21～24歲的孕婦比較，16歲及以下的孕婦發生≤孕32周早產的風險高近2倍[14]。2014年，有學者對我國14個省的110450例產婦的年齡與妊娠結局進行研究，35歲孕婦早產的風險為25～29歲孕婦的1.8倍，而40歲以上孕婦早產的風險達到了25～29歲孕婦的2.4倍[15]。可能的原因為，

2

種族

美國和英國的相關文獻提示，黑人早產的發生率高於白人[8,16]。美國學者的研究發現，黑人早產的發生率是白人的2倍，且與社會經濟狀況無關；黑人

3

吸煙

在影響早產發生的眾多因素中，孕婦的心理行為因素也是眾多學者研究的內容之一。吸煙已經被證實與早產有關，煙草中的尼古丁及其他成分可能會引發血管收縮，導致體內CO水平升高從而引起早產。有學者認為，每日吸煙10～20支，早產的相對危險度（RR）為1.2～1.5，每日吸煙超過20支，早產的RR為1.5～2.0[5]。有學者對全球54個國家孕婦的孕期吸煙情況進行了調查，結果發現，在2001至2012年，全球每30例孕婦就有1例在孕期吸煙，雖然總體比例不高（0.6%～3.5%），但是近年來有增高的趨勢[18]。

我國是「煙草大國」，吸煙人數居高不下，我國孕婦在孕期的主動吸煙率較低（為1.4%），但被動吸煙率達到了68.3%[19]。相關研究指出，在早孕期和中孕期停止吸煙的孕婦早產發生率與非吸煙者無明顯差異[20]，儘早停止吸煙或遠離「二手煙」才能最大程度地減少早產的發生。因此，禁煙及減少被動吸煙的暴露率，是早產一級預防的主要措施之一[20]。

4

早產史

孕婦有早產史是再次妊娠發生早產的高危因素之一，根據前次分娩的孕周不同，有早產史的孕婦發生早產的概率為15%～50%[5]，其具體機制尚不清楚。我國的研究提示，早產組孕婦中有早產史者佔1.97％，高於對照組（0.23％），既往早產史能明顯增加早產的風險(OR=8.667)[12]。大量研究均提示，有早產史的孕婦再次妊娠發生早產的概率增加，有學者認為可能是曾患有宮內感染後再次感染而導致的[8]，但需要進一步探討。

5

遺傳因素

有學者針對有早產史及早產家族史孕婦的基因進行分析發現，胰島素基因存在1組34個核苷酸組成的基因位點，此位點與早產有關[21]。此外，有研究者發現，有自發性早產史的孕婦硒蛋白S上的G-105A基因多態性過度表達，提示攜帶該基因是自發性早產的危險因素[22]。Bream 等[23]對 257 例 早 產 兒 的 基 因 分 析 發 現，CRBR1、CYP2E1基因與早產存在連鎖關係；對早產兒母親的基因進行分析發現，ENPP1、IGFBP3、DHCR7和TRAF2基因與早產存在連鎖關係。從相關研究可以發現，早產與遺傳有一定關係，是受多組基因調控且易受環境因素影響的多基因遺傳性疾病。

隨著分子生物學技術特別是二代基因測序技術的發展，早產相關基因及基因多態性的研究日益增多，對於早產遺傳與環境因素交互作用的研究勢必會有新的發現。

6

妊娠合并症與併發症

妊娠合并症或併發症是導致早產的主要因素之一，尤其是治療性早產。我國21家醫療機構的早產流行病學研究中發現，孕婦妊娠期發生任一併發症或合并症時，發生早產的風險明顯增加，OR值為4.02[10]。患有一些嚴重的妊娠合并症或併發症，如前置胎盤、胎盤早剝，妊娠期高血壓疾病等，孕婦需要及時終止妊娠，造成早產的發生率提高。而羊水過多或過少會引起胎膜早破或胎兒窘迫而導致早產。妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病會增加嚴重併發症的危險，如子癇前期等，從而導致醫源性早產[24]。我國針對北京地區妊娠期糖尿病孕婦妊娠結局的回顧性調查發現，妊娠期糖尿病孕婦的早產發生率明顯高於血糖水平正常的孕婦[25]。其他合并症如甲狀腺自身免疫性疾病，對妊娠的影響也逐漸受到關注，對孕婦甲狀腺自身免疫性疾病與早產關係的薈萃分析發現，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）陽性的甲狀腺功能正常孕婦發生早產的風險明顯升高（OR=2.08）[26]。

因此，孕期保健十分重要，應按照我國相關的診療技術指南進行規範的孕期保健，及時發現妊娠併發症或合并症，及時處理，降低其帶來的早產風險。

7

宮內感染

大量相關研究均已提示，感染是早產的主要危險因素之一，特別是宮內感染。宮內感染引發的早產約佔全部早產的25％～40％[27]。宮內感染引起早產的機制可能與自身免疫系統的激活有關，病原微生物被Toll樣受體（Toll-like receptors，TLR）識別，隨後釋放炎性趨化因子和細胞因子如白介素（interleukin，IL）8，IL-1β及腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），微生物內毒素和炎性細胞因子刺激產生前列腺素、其他炎性介質和基質降解酶，從而引起子宮收縮和胎膜細胞外基質降解而導致早產胎膜早破[27]。而且，早產的分娩孕周越小，其與感染的關係越密切[8,27]。通常認為，宮內感染的途徑有以下4種[8,27]：

（1）通過陰道或子宮頸上行感染；

（2）通過胎盤血行傳播；

（3）通過有創性操作造成醫源性感染；

（4）通過輸卵管逆行感染。

其中通過陰道上行感染是引起宮內感染的主要途徑，研究發現，細菌性陰道病與早產密切相關，其造成早產發生的風險升高1.5～3.0倍[28]。

隨著分子生物學的發展，PCR技術和基因測序技術的應用，對於宮內感染病原體有了進一步的認識。2014年，Combs等[29]對305例自發性早產且胎膜完整的孕婦同時進行了羊水培養和16s核糖體DNA檢測，結果發現，30例羊水標本存在病原菌，最為常見的病原菌為解脲脲原體、其次具核梭桿菌、解脲擬桿菌等。Stout等[30]對195例產婦的胎盤進行革蘭染色，發現27%的胎盤母體面標本有細菌感染；分娩孕周

8

孕婦的營養狀況

孕婦的孕前體質量與早產有關。有研究認為，孕前體質量過低會影響維生素、礦物質攝入而引起子宮血流量減少和抗感染能力下降，更易發生自發性早產[33]。而肥胖的孕婦孕期發生子癇前期以及妊娠期糖尿病的風險也會增加，這些併發症與早產的發生也有密切關係。2016年，張丹丹等[34]對11 323例產婦進行了孕期體質量增加的回顧性調查，結果發現，孕前低體質量、正常體質量及超重或肥胖的孕婦，孕期體質量增加不足（0.67 kg/周）者發生早產的風險分別是孕期體質量增加適宜者的1.76、1.26和2.58倍。因此，孕前不同體質量的孕婦孕期體質量增加均需在適宜範圍內，同時，孕前不同體質量孕婦孕期體質量增加不同，在進行孕期保健時應針對孕婦進行孕期體質量增加的監測和指導。

研究提示，孕期營養素的攝入與早產的發生有關。有研究表明，葉酸除與出生缺陷有關外，葉酸的水平也影響早產的發生[35]。有研究提示，孕期增補葉酸可增加新生兒出生體質量和Apgar評分，減少胎兒發育遲緩和母體感染，在一定程度上會減少早產的發生。葉酸與早產的關係需進一步探討。

Scholl[36]對11個國家25萬例低收入孕婦進行回顧性研究後，證實孕早、中期貧血是早產的獨立危險因素。孕早、中期中重度貧血的孕婦，早產風險是正常人群的近2倍，而輕度貧血的孕婦也會增加10％～40％的早產風險。我國學者對4個縣市的102 489例孕婦孕期貧血的研究顯示，隨著孕早期貧血程度的增加，孕婦早產的風險逐漸升高，重度貧血孕婦早產風險是非貧血孕婦的5.4倍；孕中期重度貧血孕婦的早產發生率最高，與非貧血孕婦比較，早產的風險增加60％；孕晚期重度貧血孕婦的早產發生率也高，與非貧血孕婦比較，早產的風險增加30％[37]。因此，孕期貧血的篩查和治療也需要儘早開始，以便及時治療。

綜上所述

早產是全球婦幼衛生工作的主要領域，其發生率較高，同時早產的發生與多種因素有關，是多種因素相互作用的結果，因此，對有早產高危因素的婦女在孕前及孕期均應及早進行預防和干預，以降低早產的發生並改善早產兒的結局。我國的環境污染（尤其是大氣污染）在發展以及「二孩」計劃生育政策的調整，早產的預防面臨新的挑戰，也需要更多的相關研究。隨著科技水平的提高以及新技術的應用，對於早產的病因研究將會日益深入，以能更好地預防早產提供依據。

參考文獻：略

本文編輯：江琪琪

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