BMI 27.5 30 kg/㎡糖尿病患者術式選擇：胃旁路術or胃袖狀切除術？

編者按

代謝手術現已成為肥胖合并2型糖尿病（T2DM）患者的重要治療手段之一。那麼，如何為患者選擇最適宜的術式，成為臨床代謝外科醫生面臨的一個重要問題，特別是對於平均體重指數（BMI）明顯低於西方人群的中國患者。針對於此，中南大學湘雅三醫院朱曬紅教授結合自己豐富的臨床經驗進行了詳細闡述，提出了因病制宜的方案：胰島功能受損為主者推薦胃旁路術，胰島素抵抗為主者推薦胃袖狀切除術。本文介紹了該重要觀點及相關證據，與讀者共勉。

朱曬紅 中南大學湘雅三醫院

一、我國T2DM現狀及特點：

高患病率，低BMI，胰島功能受損為主

2007~2008年流行病學調查顯示，我國20歲以上成人糖尿病患病率為9.7%，糖尿病類型以T2DM為主。而肥胖人群（BMI≥27.5 kg/m2）的糖尿病患病率幾乎翻番（18.5%）。與西方人群相比，我國T2DM患者具有以下特點：總體來說，我國T2DM患者BMI較低（平均BMI為25 kg/m2），肥胖類型以中心型肥胖為主；從發病機制來看，我國T2DM患者胰島功能受損發生更早、程度更嚴重，而歐美人群則以胰島素抵抗為主。

二、經驗回顧：

T2DM患者代謝手術術式探討

肥胖及代謝病外科歷經幾十年發展出現了多種術式，目前普遍開展並推廣的術式最主要的有2種：即腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（LRYGB）和腹腔鏡胃袖狀切除術（LSG)。其中，LRYGB除減重效果顯著外，對糖代謝及其他代謝指標改善程度也較高，一般作為代謝手術的首選術式。根據西方國家大樣本薈萃分析報道，RYGB術後1年多體重減少百分比（%EWL）為65%~70%，T2DM緩解率為80%~85%。2017年Rubino教授發表的薈萃分析還顯示，在BMI≤35 kg/m2的隨機對照研究中，手術術式以LRYGB為主。2012年，朱曬紅教授團隊對30例BMI

2016年國際糖尿病組織關於代謝手術治療T2DM的聯合聲明中指出，已有隨機對照研究和非隨機研究在T2DM患者中將不同減重手術術式與藥物/生活方式干預或其他手術比較，結果表明RYGB術式在減重和緩解糖尿病方面的作用均優於LSG。然而，對於亞裔患者，聲明中推薦代謝手術的BMI應相應減少2.5 kg/m2，此方面證據有限。因此，在中國，對於BMI 27.5~30 kg/m2的T2DM患者這一特殊群體，是否可實施代謝手術、其效果如何以及應選擇何種術式，目前尚無統一意見。

三、因病制宜：

術式選擇應基於T2DM發病機制

朱教授認為，因不同手術方式改善T2DM患者代謝狀況的原理不同，術式選擇也應基於T2DM主要發病機制而定。首先，應對患者進行糖尿病相關篩查，以明確其胰島功能及胰島素敏感性。主要篩查項目包括：胰島分泌胰島素功能：可通過口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）的空腹和2小時C肽值來評估；體脂比：體脂比與BMI和腰圍高度相關，體脂比≥30%以及中心型肥胖體脂比≥40%的患者推薦行代謝手術；胰島素抵抗：高胰島素正葡萄糖鉗夾試驗是評估胰島素抵抗的金標準。朱教授提出，BMI 27.5~30 kg/m2的T2DM患者術式選擇按主要發病機制可分為兩種情況：胰島功能受損為主者推薦胃旁路術，胰島素抵抗為主者推薦胃袖狀切除術（圖1）。

目前，朱教授所在中心按該術式選擇方法，已對200多例糖尿病患者成功施行了代謝手術，其中177例胰島功能受損者（C肽評估）行LRYGB（82.7%），36例胰島素抵抗者行SG。2016年，朱教授團隊於Surg Obes Relat Dis雜誌發表了一項回顧性研究，對78例患者完成術後2年隨訪，其中38例BMI≥27.5 kg/m2的中國T2DM患者行LRYGB，術後3個月，患者腰圍、空腹血糖、餐後2小時血糖、HbA1c、胰島素分泌功能及胰島素抵抗等指標即出現顯著改善，並在2年期間持續改善。與基線時相比，2年時患者腰圍從109.1 cm降至93.5 cm（P

四、結 語

我國T2DM患者具有BMI較低、胰島功能受損嚴重等特點，代謝手術方式的選擇應符合我國特點。對於BMI 27.5~30 kg/m2的T2DM患者，代謝手術是有效安全的治療選擇。其中，對於胰島功能受損為主者RYGB為首選術式，SG則可作為胰島素抵抗型患者的術式選擇。

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