國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組簡報

發布時間： 2014-01-21

青海省實施住院患者分級診療制度

建立完善合理的分級診療制度是醫改的重要任務。2013年10月，青海省在城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險中推進基層首診、雙向轉診、分級診療制度，為加快實現「小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣、急危重症不出省」的目標起到了積極作用。同時，積極做好控制醫療費用不合理增長和推進醫療保險支付方式改革等工作，有效降低了醫療成本，促進了醫保經費的合理支出，維護了廣大群眾的健康權益。

一、推行住院分級診療審批制度

（一）明確分級診療和轉診程序

參保患者住院、轉院應遵循「首診醫療機構（鄉鎮中心衛生院、社區衛生服務中心或一級定點醫療機構）二級定點醫療機構三級定點醫療機構」的分級診療和轉診的程序。首診醫療機構無法救治的疾病，經鄉鎮衛生院院長或社區衛生服務中心主任簽署《青海省職工和城鄉居民醫保分級診療審批表》（以下簡稱《審批表》），轉往二級醫療機構。在二級醫療機構無法救治的疾病，《審批表》經主管院長簽署，提交醫保經辦機構審核後，轉往三級醫療機構。對需省外就醫的疾病，《審批表》由三級甲等定點醫療機構出具並經醫保經辦部門審核，患者承擔合規醫療費用的10%。對轉入上一級醫療機構的患者，在病情穩定，可轉入下一級醫療機構治療康復的，應予以轉回。對特殊、急、危、重症參保患者，各級醫療機構、各地醫保經辦機構要簡化手續、提高辦事效率，方便患者就醫。

（二）建立健全管理制度

一是實行首診負責制和轉診審批責任制。各級定點醫療機構負責轄區內參保職工和居民住院首診治療，明確轉診審批責任，轉診患者名單定期報統籌地區醫保經辦部門備案。二是加強定點醫療機構分級診療和轉診管理。二級、三級醫療機構在接收參保患者住院時，有責任要求患者首先出具《審批表》，之後才能辦理住院手續。特殊、急、危、重症患者除外。三是嚴格控制轉診率和平均住院日。能開展住院業務的鄉鎮一般衛生院轉診率不得超過60%；鄉鎮中心衛生院轉診率不得超過55%；二級醫療機構轉診率不得超過10%；三級醫院省外轉診率不得超過5‰。三級、二級和一級及以下醫療機構平均住院日分別控制在12天、9天和6天以內，中藏（蒙）醫療機構適當放寬。醫療機構轉診率和平均住院日列入績效考核指標體系。四是建立醫保資金結算聯審制度。定點醫療機構在審核結算醫保基金時，同時將轉診轉院病人的《審批表》一併審查。要求各定點醫療機構定期報送轉診情況分析報告，對於不遵守分級診療和轉診轉院程序的定點醫療機構制定了相應的處罰措施。

二、全面推行支付方式改革

青海省自2014年1月1日全面推行支付方式改革，努力實現覆蓋全省所有醫療機構、覆蓋所有病種、覆蓋城鎮職工醫保和城鄉居民醫保的「三個覆蓋」目標。一是加強和完善基金預算管理。根據醫療保險基金實際支付情況、參保人數、年齡結構和疾病譜變化等，編製年度基金支出預算。二是合理確定統籌地區總額控制目標。以基本醫保年度基金預算為基礎，統籌確定醫保基金向區域內和省級定點醫療機構支付的年度總額目標。三是細化分解總額控制指標。根據年度總額控制目標和定點醫療機構提供的醫療服務的數量和質量，將總額控制指標細化落實到各定點醫療機構，並向基層傾斜。四是建立激勵約束機制。以完成規定服務指標為前提，按照「結餘留用，超支分擔」的原則，如支付醫保費用低於年度預算總額，醫療機構將獲得獎勵，反之，則要求其按比例分擔超額費用。

三、合理控制醫療費用

一是嚴格控制醫療費用增長。要求各級醫療機構將當年的醫療總費用、醫保基金支付費用、門診和住院次均費用控制在前三年平均水平。二是嚴格控制住院率和轉院率的增長。將當地居民住院率和轉院率控制在前三年平均水平。三是嚴格控制自付醫療費用佔總醫療費用的比例。將城鄉居民在三級、二級及以下醫療機構住院的自付費用佔比分別控制在10%和5%以內，超出部分由醫療機構承擔。四是嚴格控制出入院診斷符合率。二級及以上醫療機構出入院診斷符合率不低於95%，一級及以下醫療機構不低於90%。五是嚴格控制藥品收入占醫療總費用的比重。三級和二級綜合醫療機構藥品收入占醫療總費用的比例分別控制在45%和50%以內，中（藏、蒙）醫療機構控制在55%以內。此外，還提出對使用量大、使用範圍廣的高值醫用耗材實行省級集中招標，對使用量小的高值醫用耗材，參照全國平均水平實行最高限價等控費措施。

四、初步成效

青海省分級診療制度執行近2個月以來取得了初步的成效。主要體現在兩個方面：

一是住院患者流向正在改變。據省醫改辦提供的近期抽查數據，省級三家醫院住院人次比政策執行前下降約18%，基層醫療機構住院人次上升約12%，醫療服務向基層下沉的趨勢明顯。與調研組赴青海省人民醫院調研的情況基本相符，該院10月份與9月份比較，住院病人數減少了11%，醫療費用下降14.6%。

二是醫療支出結構發生變化。從青海省醫保基金支出來看，政策出台前大部分費用用於三級醫療機構，如西寧市地區醫保費用的75%支出用於三級醫療機構，僅25%流向二級及以下醫療機構。政策實施後，抽查分析數據顯示省級三甲醫院住院患者支出醫保基金佔比下降了約14%，鄉鎮衛生院增長了約11%。

青海省分級診療制度在各級醫療機構總體運行平穩，初步實現了改變患者就醫流向、降低醫保基金風險、減輕患者看病就醫負擔等目標。但在執行過程中也還存在一些困難和問題，主要包括群眾對基層醫療機構的認可度有待提高、醫療機構對分級診療認識不統一、具體配套措施還需進一步細化等，需要在改革中逐步加以解決。

五、對建立分級診療制度的幾點啟示

一是要充分發揮醫療保險對就醫流向的引導作用。在逐步提高醫保統籌水平的前提下，拉大不同級別醫療機構起付線和報銷比例，利用經濟槓桿，引導患者合理就醫。逐步建立轉診、轉院制度，按照程序轉診的，適當提高報銷比例，沒有按照程序就醫的，可大幅降低報銷比例。在有條件的地區，要積極推動建立審批制度，沒有按照程序就醫的，不予報銷醫療費用或醫保經辦機構不予支付定點醫療機構結算報銷的醫療費用。

二是要嚴格對醫療機構的監管。建立醫療機構綜合考評機制，加強對醫療質量安全、醫療行為、費用控制、財務運行等監管。同時，開展醫保付費方式改革，積極探索按人頭、按病種、按床日、總額預付等多種支付方式，建立醫療保險對統籌區域內醫療費用增長的制約機制。

三是要進一步明確各級醫療機構功能定位。基層醫療機構主要是提供公共衛生和基本醫療服務，承擔常見病、多發病的診療和診斷明確的慢性病的康復等。而二、三級醫院主要承擔疑難、複雜、危重、急性或專科疾病等診療工作，在明確功能定位的前提下，各負其責，上下聯動，建立分級診療制度，提高醫療資源利用率。

四是要繼續提高基層醫療衛生服務能力。在加強基層醫療機構硬體設施建設的同時，著力完善人才培養和使用機制，大力培養以全科醫生為重點的基層衛生人力，在強化公共衛生服務的同時，不斷提高其基本醫療服務能力和水平，轉變服務模式，更好的滿足群眾需求，增強群眾對於基層醫療衛生服務的信任度。

五是要加強對群眾的宣傳力度，轉變群眾就醫理念。通過加大媒體對分級診療的宣傳，使群眾認識到小病在基層就診對於緩解「看病貴」、「看病難」的重大意義。同時，加強對各級醫療機構和醫務人員關於分級診療政策的培訓，並通過醫務人員向進行患者宣傳，逐步引導居民形成「小病到基層、大病到醫院、康復回基層」的就醫理念，形成改革的良好氛圍。（青海省衛生廳供稿）

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