護了心腦卻傷了胃，阿司匹林的副作用如何破？

隨著人口老齡化以及「三高」人群的增多。在動脈硬化的基礎上，血小板凝集形成血栓，完全堵塞血管就造成心肌梗死或腦梗死（中風）。這是目前造成人類死亡或致殘最主要的疾病。

所幸的是，醫學家們發現：具有百年歷史的老葯——阿司匹林具有良好的抗血小板凝集功能，因此目前服用阿司匹林已成為心腦血管疾病預防及治療的基石。部分高危患者甚至需要聯合氯吡格雷進行雙葯治療（簡稱「雙抗」）。

隨著阿司匹林與氯吡格雷的廣泛應用，挽救了大量心腦血管疾病患者。但是，「是葯三分毒」，阿司匹林就如同一把雙刃劍，它所造成的胃腸道粘膜損傷又多了起來，胃腸道出血則是其最嚴重的副作用。

學習關於抗血小板藥物的消化道損傷的循證研究結果有助於提高臨床醫生的重視及認識水平。歸納目前已獲得的研究成果如下：

1. 阿司匹林的胃腸道損傷機制包括局部作用、全身作用。因此，即使通過直腸給葯等方式，仍有可能造成胃出血。

2. 阿司匹林的胃腸道損傷在服藥的 12 個月內高發，3 個月左右是高峰，此後胃粘膜會出現耐受性。

3. 阿司匹林導致消化道出血與給藥劑量相關，每日 100 毫克的劑量發生胃腸道出血的概率約為 11.3%。

4. 無證據顯示阿司匹林腸溶片或緩釋劑能有效減低消化道不良反應。

5. 氯吡格雷並無直接損傷粘膜的作用，但可抑制新生血管形成，從而使胃腸道受損粘膜修復受阻。

6. 雙葯聯合抗血小板治療的消化道不良反應明顯高於單葯治療。

7. 出血的高危風險因素包括：65 歲以上、有潰瘍或出血病史 合併幽門螺桿菌感染 聯合抗血小板或抗凝治療 合用其它解熱鎮痛葯或激素。

因此，破解阿司匹林對胃腸道損傷的策略包括：

1. 在開始服藥的頭 12 個月（尤其 3 個月）內加強監測，如有胃腸道不適要重視，應積極進行胃鏡檢查，以評估消化道粘膜受損情況；

2. 阿司匹林儘可能使用最低劑量，以減少胃腸道損傷的風險及程度；

3. 存在上述出血高危風險的人群，應同時合用抑制胃酸藥物（「拉唑」類藥物），可有效預防出血；

4. 對存在幽門螺桿菌感染者，服用阿司匹林前清除幽門螺桿菌能有效預防消化道出血。

臨床上，最使醫生抓狂的情況是：心肌梗死的患者同時出現胃腸道出血。此時的兩種疾病都可能是致命的，而治療卻是相互矛盾的！治療如同走鋼絲，需要保持微妙的平衡。

即使未發生心肌梗死的冠心病患者，如果出現胃腸道出血，也會出現兩難選擇。停服阿司匹林可使出血易於控制，但卻會導致心肌梗死發生率及總體死亡率上升。醫生需反覆權衡心血管病情與消化道病情的危重程度，儘早恢復使用阿司匹林（最好 7 天內）。

文 吳漢平 浙江大學明州醫院副主任醫師

參考資料：

抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識（2012更新版）

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