重視慢性放射性直腸病的規範化治療

【引用本文】王磊，秦啟元，馬騰輝．重視慢性放射性直腸病的規範化治療[J]．中華外科雜誌，2017，55（7）：500-503．

重視慢性放射性直腸病的規範化治療

王磊秦啟元馬騰輝

｛廣東省結直腸盆底疾病研究重點實驗室廣東省胃腸病學研究所中山大學附屬第六醫院結直腸外科｝

放療是盆腔惡性腫瘤最有效治療方式之一，14%～68%的患者需要接受根治性或姑息性放療[1]。放射性直腸病指因盆腔惡性腫瘤（宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌、前列腺癌、結直腸癌和膀胱癌等）接受放療而發生的直腸損傷。由於近距離放療廣泛用於婦科腫瘤與前列腺癌的治療，毗鄰的直腸損傷更為常見。根據國家癌症中心的最新統計數據，我國每年新增盆腔惡性腫瘤約73萬例[2]，因此，放射性直腸病的潛在患者也日益增加。

一、疾病特點

放射性直腸病可根據病程特點分為急性和慢性。超過90%的患者在放療期間會出現便血、便頻、便急、肛門疼痛或里急後重等直腸病癥狀，並可合併腹痛、腹瀉或腸梗阻等小腸病癥狀[3]。急性癥狀多數在3個月內緩解，呈現一過性和自愈性的特點。如果癥狀遷延反覆3個月以上或始發於放療結束3個月之後，即稱為慢性放射性直腸病（chronic radiation proctopathy，CRP），其發生率為5%～20%，常見於放療結束後12～24個月[4,5,6]。慢性放射性損傷以腸黏膜下層的纖維化和閉塞性脈管炎為病理特徵，具有進展性和難以逆轉性[7]。

CRP的癥狀多樣，往往相伴出現，主要包括便血、黏液便、便急、便頻、失禁、里急後重、排便困難和肛周疼痛，而存在放射性小腸病變時可合併水樣便、腹脹和腹部痙攣疼痛等[3]。部分患者在晚期可出現梗阻、穿孔、壞死膿腫、瘺管形成和重度貧血等併發症，生活質量受到明顯影響，甚至危及生命[8]。CRP的臨床表現缺乏特異性，既往盆腔放療史是診斷的重要依據，因此，詳細的病史詢問及對該病足夠的認識是早期診斷的關鍵。需要指出的是，若原發腫瘤控制良好，排除複發轉移，CRP的整體預後較好。儘管以纖維化為特徵的慢性損傷可持續進展，但多數患者的癥狀會隨著時間的延長而逐漸好轉，整體病程表現出一定的自限性[9]。

內鏡檢查是CRP診斷與分級的重要手段，可為治療策略的制定提供客觀依據。根據內鏡下直腸黏膜的表現CRP可分為出血為主型（黏膜脆性升高、自發性出血和毛細血管擴張）、炎症為主型（黏膜水腫、蒼白和潰瘍）及混合型（出血和炎症表現兼有）[10]。Vienna直腸鏡評分是常用的半定量評估方法，其從毛細血管擴張、黏膜充血、潰瘍、狹窄和壞死5個方面評價直腸損傷的程度，可以為疾病診斷和療效評價提供參考[11]。CRP的治療應考慮疾病的自限性特點，基於內鏡分型和分級選擇合理方案，旨在緩解主要癥狀，控制整體病情，減少嚴重併發症，提高長期生活質量。

二、出血為主型CRP的治療策略

便血是CRP患者就診的最常見主訴，盆腔放療後29%～51%的患者會出現不同程度的直腸出血[3]。值得注意的是，便血輕重與內鏡分級可能缺乏一致性[12]，患者對便血的緊張和恐懼心理也可能干擾對實際出血量的評估。

對於偶有便血（每周少於1次）且無貧血的患者，內鏡評估可作為基線參考，治療方案應側重於心理輔導和飲食調整。與患者做好溝通，耐心講解CRP病變程度和病程轉歸，幫助患者克服緊張、恐懼、信心不足等心理問題；鼓勵患者採取營養豐富、口味清淡的飲食方式，降低纖維素的攝入量有助於減少糞便摩擦引起的繼發性出血。

對於每周均有便血或單次排大量血便（>50 ml）者，應以保留灌腸作為基礎治療，並配合各種局部治療方法。利用以硫糖鋁為核心的復方製劑進行灌腸可設計個體化的藥物配伍，較好地緩解出血癥狀、減輕炎症水腫並重建黏膜屏障[13]。我們通過對59例出血為主型CRP患者的回顧分析發現，以黏膜保護劑為基礎的復方製劑灌腸對輕度出血癥狀的短期控制率達90%，長期有效率為69%[14]。內鏡下表現為毛細血管擴張者，可採用內鏡下激光、氬離子或甲醛治療，通過使病灶部位蛋白質凝固、黏膜新生血管內血栓形成達到止血效果[13]。此外，外科操作下的甲醛灌洗術可以更好地控制藥物治療範圍和作用時間，在保證止血效果的同時降低化學性結腸炎、直腸狹窄等醫源性併發症的風險。Denton等[15]對15項研究共208例患者進行分析後發現，甲醛局部治療CRP出血的總體有效率為64%～100%，嚴重併發症發生率為5.2%。我們的一項研究結果顯示，採用4%甲醛的外科治療用於保守治療無效的頑固性出血，術後1個月的有效率為79.1%，遠期再出血率低，但是術前內鏡下高Vienna直腸鏡評分（>3分）是繼發直腸陰道瘺的重要預後因素[16]。因此，對於合併明顯潰瘍的CRP患者，甲醛局部治療應當十分謹慎。

對於反覆出血而導致重度貧血（血紅蛋白

三、炎症為主型CRP的治療策略

以肛周疼痛和排便功能異常為主訴的CRP患者並不少見，盆腔放療後約30%的患者會出現明顯的肛門或會陰部疼痛，超過50%的患者存在持久性排便習慣改變，正常生活受到嚴重影響[3]。此類患者經內鏡檢查可見炎症為主的直腸黏膜病變，抗炎藥物和黏膜保護劑是治療的主要手段[15]。糖皮質激素和非甾體類抗炎葯均是常規選擇，但有學者報道硫糖鋁的效果更勝一籌[18]。局部灌腸給葯起效快、不良反應少，推薦作為首選治療方式。另外，腸道細菌感染可導致炎症的進展和遷延，合理使用抗菌藥物十分必要，其中抗厭氧菌藥物針對性強，直腸局部給葯可避免產生耐藥性與二重感染。頑固性疼痛可通過藥物控制，但需要排除腫瘤複發或潰瘍穿孔等晚期併發症。炎症為主型CRP的癥狀與內鏡下表現同樣缺乏特異性，且癥狀易於反覆，需長期藥物維持治療。對於潰瘍評分較高的患者應定期複查內鏡，動態評估病變性狀、範圍和深淺，早期發現穿孔、瘺管形成等併發症。

四、CRP晚期併發症的治療策略

儘管CRP的整體病程表現為一定的自限性，但仍有部分患者可在發病後1～2年內繼發嚴重狹窄、穿孔、膿腫壞死或瘺管形成等併發症，給臨床診治帶來極大挑戰。這類患者病程較長，病情複雜，全身狀況較差，因此，營養支持是首要任務，而手術治療是最後的選擇。全面系統的支持治療以糾正感染、營養不良和電解質紊亂是外科干預的前提[6,19]。

由於我國宮頸癌發病率高，近距離放療導致毗鄰直腸的照射劑量異常升高，直腸損傷尤為突出，前壁的深大潰瘍可逐步進展為直腸陰道瘺，周圍組織感染壞死並膿腫形成，嚴重影響患者的生活質量。放射性直腸陰道瘺大多位於直腸中下部和陰道後穹窿，屬於高位複雜性瘺。已有研究報道的手術方式多樣但療效不一，目前尚未形成共識。

組織瓣轉移修補術是直腸陰道瘺常用的治療方式，也可用於CRP繼發的放射性直腸陰道瘺，常用的組織瓣包括股薄肌、球海綿體肌和股直肌等[20,21,22]。相關小樣本研究結果顯示，癒合率為33%～100%，其臨床應用尚有待更多可靠的證據[23]。我們認為，放射性直腸陰道瘺瘺口周圍血供差，組織瓣難以與毗鄰組織癒合，組織瓣轉移修補術失敗率高。

轉流性腸造口術簡單易行，適用於一般情況較差或腫瘤不穩定的患者，但殘留的CRP病變組織可繼續誘發陰道流液或流膿、肛周疼痛、里急後重等癥狀。同時由於進行性纖維化的存在，單純糞便轉流並不能促進瘺口自愈。此外，對於長期存活的患者，殘留的放射性損傷組織具有繼發惡變的風險[24]。我們最近的一項研究結果顯示，與單純造口轉流相比，選擇合適的患者實施低位前切除吻合術可以更好地緩解肛門不適癥狀，而不增加術後併發症發生率[25]。

Parks結腸肛管吻合術源於1978年由Parks等設計的"袖套式吻合"手術方式。Parks手術針對放療引起的盆腔炎症、纖維化和組織粘連，力求避免過多的切割和分離帶來誤損傷，成為CRP腸切除吻合術的標準方法[26]。傳統Parks手術要求在瘺口下方切斷直腸，完全剝除殘留的遠端直腸黏膜，保留直腸肌袖與近端結腸吻合。我們認為此種做法值得商榷：直腸肌袖同樣存在放射性損傷，術後可進行性加重形成狹窄；殘存肌袖的血供較差，吻合口周圍空虛，液體積聚易誘發感染，可導致吻合失敗；放射損傷的直腸黏膜剝離困難，實際可操作性較差；保留部分遠端直腸黏膜有助於改善患者術後的排便功能。因此，我們多採用改良Parks手術：在瘺口下緣切斷直腸，避免黏膜剝離，盡量切除放射性損傷的遠端直腸，選擇健康的近端結腸與直腸吻合，同時避免過多的肛門牽拉和擴張[25]。需要指出的是，CRP的腸切除吻合術難度大、風險高，應當由經驗豐富的結直腸專科醫師操作；殘留直腸順應性下降及部分內括約肌的損傷，使患者術後排便功能障礙較為常見。聯合採用橫結腸造口術可避免術後早期排便異常帶來的困擾，有效改善患者的生活質量，但長期的功能恢復情況與造口還納率仍有待進一步的研究。

五、總結

在CRP的治療決策中，應充分考慮疾病的自限性特點，綜合臨床癥狀與內鏡表現，儘可能通過非手術治療緩解主要癥狀，避免嚴重併發症的發生。對於病情反覆、病變進展的患者，轉流性腸造口術是安全有效的外科干預措施，有助於CRP的良性轉歸。低位直腸切除吻合術作為一把"雙刃劍" ，需嚴格把握適應證，完善圍手術期準備，提高手術的質量和安全性。總之，臨床決策要根據患者的主要矛盾選擇治療方式，把改善患者的長期生活質量作為CRP治療的最終目標。

（參考文獻略）

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！