胰島素沒「利」，病人也不願用，有沒有替代方案？

每開始帶教一批新學員，接到問題最多的是：「老師，病人已經用了三種葯了，血糖怎麼還是控制不好？」

待一批學員逐漸成長、知識有了些積累，問到最多的問題變為「病人不願意打胰島素，胰島素又沒什麼「利」，老師能不能幫我指導其他的方案？」

這些問題，我相信所有為門店做專業培訓的老師都遇到過，從問題一到問題二，說明糖專員是了解用藥方案原則的，解釋這個問題不得不從糖專員為患者調整用藥方案開始。

一、門店的糖專員小夥伴可以幫2型糖友調整用藥方案嗎？

——答案是肯定的！

門店配有幾位執業藥師？如果要求門店的所有2型糖患、都去依靠店內可能平均不足一位的執業藥師，可能嗎？

現實很悲哀！我們見到的錯誤用藥的糖友太多了。

我們糖專員經過系統的培訓學習，在保證安全的情況下，可以為患者進行糖尿病基礎知識教育、糾正生活誤區、對不正確的用藥方法進行指導、對錯誤的用藥聯合進行調整替換。

二、糖專員給患者調整口服藥必須遵循的原則

每類降糖藥物都各有特點，糖友病情也千差萬別，在具體用藥時，必須先學會對這兩者進行區分考量，才能作出最合理的選擇。

首先，對藥物（包括同一類中的不同藥物）選擇，必須依據其起效及維持作用時間、降糖效果、服藥方法及不良反應。

對病人，要具體情況（如病人血糖譜特點、肝腎功能的狀況、服藥依從性、年齡等等），同時充分考慮到各種降糖藥物的特性，才能作出最合理的選擇。

三、對使用口服藥的2型糖友按哪幾個方面選擇用藥？

1.第一眼就要看你面前的糖友是胖還是瘦

這是簡單的、大體的來鑒別患者是2型糖尿病病理機制中的哪一類：胰島素少了（分泌缺陷）？還是能分泌胰島素但胰島素不降糖了（作用缺陷）？

胖，多數是作用缺陷，首選雙胍類或糖苷酶抑製劑，不增加體重；瘦，多為分泌缺陷，優選胰島素促泌劑，這類藥物有增加體重的副作用，適合消瘦者。

至於胖瘦的標準，除了目測外，按標準體重（公斤）=身高（厘米）—105（女）/100（男）。胖，指體重超過標準體重10%；瘦，指實際體重低於標準體重10%。

還要注意看糖友的肚子哦，肚子凸出的，即便體重不超標，選方案也需按胖子的標準選。

2.糖友的年齡是選擇用藥必須考慮的因素。

對老年糖友來說，低血糖是非常兇險的，因此，年長糖友優先短效、超短效作用稍弱的藥物，除非常必要、否則不宜選用強力降糖葯。

3.區分糖友血糖情況，按血糖差值確定是空腹高為主還是餐後高為主選擇用藥。

所謂差值，就是近期血糖值與實際應達標值的差。

如果空腹血糖情況可以、差值很小或接近於零，但餐後血糖差值大，則首選糖苷酶抑製劑、或格列奈類或二甲雙胍的短效製劑；

如果空腹和餐後血糖都高，治療開始即可聯合兩種作用機理不同的口服藥物，如「磺脲類（格列奈類）+雙胍類（糖苷酶抑製劑）」或者「磺脲類（格列奈類）+噻唑烷二酮類」。

4.了解糖友肝腎功能及合併症情況選擇用藥。

我們在門店接觸的糖友，差不多有近一半的人同時有肥胖、高血壓、高血脂、冠心病等情況，首先考慮使用既可降低血糖，又能改善心血管病的危險因素的雙胍類、噻唑烷二酮類；對合併有胃腸道疾病的，最好不要使用雙胍類和糖苷酶抑製劑；對一些有老慢支、肺部疾病等缺氧性疾病，禁用雙胍、吡格列酮等藥物，以免引起乳酸酸中毒……很多藥物禁忌中需要我們掌握的知識點，對這些與安全有關的重點，小夥伴一定認真記憶。

對嚴重的心肺肝腎等全身性疾病，則囑病人去醫院使用胰島素治療。

5．問糖友病史、病程、初診血糖，按病情進展程度選擇用藥。

像前面說過的一樣，如果糖友現在早期作用缺陷為主，首先應該考慮選擇改善胰島素抵抗和/或延緩葡萄糖吸收的藥物。

一線藥物，當然雙胍。

二線藥物選糖苷酶抑製劑或噻唑烷二酮類藥物。雙胍+吡格列酮，專門針對改善胰島素抵抗。

對病史較長的糖友，因為病情進一步發展，胰島分泌功能逐漸衰退，此時需再加用促泌劑。

6.有了前6步的選擇，緊接前面可以回復開頭小夥伴提出的問題了！

如果病情再進一步發展呢？要注意早期聯合用藥！不要把一個藥用到最大劑量，聯合用藥通過藥物的協同作用、達到最佳的治療效果及最少的不良反應。

病情再發展呢？注意！經過足量、三聯合口服降糖藥物治療，血糖仍達不到理想控制水平，對沒使用過胰島素的患者應及時叫患者到醫院用胰島素治療，對從前使用過胰島素的患者，按情況從最小劑量開始在門店聯合口服藥調整使用。

所以，不要在糾結「都用了三種葯了，怎麼還控制不好」！

至於「病人不願意打胰島素」是糖專員在為下一句——「胰島素也沒什麼『利』」，找個讓自己心安理得的說辭。

考慮糖友的依從性、以人為本是不錯，但依從性是建立在科學、合理最佳用藥方案的基礎上。

如果糖友已出現糖尿病視網膜病變的傾向、已出現水腫等提示可能有腎功改變等問題，你也敢配合他的意願不建議他用胰島素嗎？

如果因為患者對胰島素的種種誤區而延誤治療時間，如果因為追求高毛產品銷售、不鼓勵患者使用胰島素治療，那麼，你在門店所有的業績都會演變成良心的譴責，在夜晚悄然進入你的夢境。

長按上圖3秒鐘，識別二維碼關注

喜歡的話就點贊吧！↙

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！