王樹槐從肝脾論治慢性胃炎經驗

從肝脾論治慢性胃炎經驗

王樹槐從肝脾論治慢性胃炎經驗

劉臻 朱虹^△

（揚州大學醫學院2015級碩士研究生，江蘇揚州225001）

【摘要】 王樹槐認為慢性胃炎多與情志相關，其病機多為脾虛肝鬱，確立以補脾氣、扶脾本、促脾升、調胃降、疏肝氣、安脾胃之法為總治則，常辨證運用小柴胡湯、越鞠丸、三仁湯、半夏瀉心湯、保和丸、四君子湯等經典名方，靈活伍以大黃、黃連、藿香、紫蘇梗、蒲公英、附子、肉豆蔻、木香等中藥，將疏肝暢情志寓於和脾健運之中，治療慢性胃炎療效確切。

【關鍵詞】 胃炎；從肝論治；從脾胃論治；名醫經驗；王樹槐

【中圖分類號】 R573.3

【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1002 - 2619( 2017) 06 - 0809 -04

王樹槐，主任中醫師。上世紀60年代畢業於南京中醫藥大學，曾任揚州醫學院院長，江蘇省中醫藥學會常務理事，揚州市中醫學會秘書長。從醫近50年，醫術精湛，學驗俱豐，尤其在診療消化系統疾病領域頗有造詣，受到廣泛讚譽。慢性胃炎是胃黏膜上皮遭到各種致病因子的經常性的反覆侵襲，發生黏膜炎性病變的疾病^[1]。一般將慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、糜爛性胃炎統稱為慢性胃炎，屬中醫學「胃痛」「嘈雜」「痞滿」等範疇。西藥治療一般用促胃腸動力葯．抑制胃酸分泌葯、中和胃酸葯、保護胃黏膜葯、抗幽門螺桿菌藥物等。王老運用中醫藥辨證論治慢性胃炎療效確切，現將其經驗介紹如下。

//1病因病機//

王老認為，慢性胃炎的病因多由外感邪氣、情志不舒、飲食失宜、脾土本虛等所致，且飲食失宜和情志不遂是胃炎發病的兩大要素。脾居於中焦，其性平和，喜燥惡濕，惡寒惡熱，恣食油膩生冷、辛辣刺激而引外寒、外濕、外熱入脾土，由此脾土始病。情志不暢則肝氣鬱滯，濕因氣滯成濁，氣滯日久生熱生瘀，內熱內濁內瘀損傷脾胃。雖有學者指出瘀毒正虛為慢性胃炎病機變化的關鍵因素^[2]，但王老認為胃炎的病機根本在於脾虛肝鬱。脾胃虛弱，脾陽不溫，運化功能減弱，濕熱瘀毒滯留脾土。情志不遂，郁怒傷肝，肝失條達，橫乘脾土，氣機不和，最終形成胃炎之變。

//2治療特點//

2.1補脾氣，扶脾本脾為後天之本，脾虛則四肢不用，五臟不和。王老承趙獻可《醫貫》的「凡脾胃喜甘而惡苦，喜補而惡攻」之說，認為脾胃是氣血生化之源，脾弱則生化失源，營養不能輸布，機體失去氣化的動力。氣化乏力日久，濁邪客居中焦消散不及，反更傷脾氣也。再者，凡葯能逐邪者，皆能傷正，大熱、大寒、大辛之品雖能祛除邪氣，若不用甘平之葯補氣護脾，則會加重脾胃的損傷。治病必求於本，故補脾益氣法是治療慢性胃炎的首要。

2.2促脾升，調胃降《醫碥·五臟配五行八卦說》日：「脾胃居中，為上下升降之樞紐。」王老認為，脾為臟主升清，胃為腑主降濁，一臟一腑，一陰一陽，臟腑經絡互為表裡、功能相互配合，促進機體的協調運轉。《素問·陰陽應象大論》云：「清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生胰脹。」脾胃陰陽升降失調，則清氣不升，濁陰不降，而見嘔吐、泛酸、噯氣、腹痛、腹脹、泄瀉等癥狀。醫雲「胃以通為補，脾以健為運」，故調節脾胃的升降功能是治療胃炎的關鍵。

2.3疏肝氣，安脾胃肝木克脾土，肝鬱氣滯、化火均可橫逆犯脾。肝主疏泄，疏泄失常，脾胃之氣較易受損，則會有腹脹、消化不良、嘔吐等癥狀的出現。清·周學海《讀醫隨筆·證治類》云：「醫者善於調肝，乃善治百病。」王老尤推崇「治肝安脾法」，肝木疏泄有常則脾土氣機調和。但調治肝氣的同時也應適當健脾和胃，因脾氣上行不暢、胃氣下行受阻可致肝氣不升。因此，肝氣的通滯是關乎慢性胃炎發生髮展的重要因素。

//3臨證方葯//

3.1肝胃不和，用越鞠丸和（或）小柴胡湯診治胃炎過程中，王老尤重視問診。其在與患者溝通過程中可逐漸了解患者近期心理的活動狀況，再結合具體癥狀及脈象，可把握患者肝氣的順逆程度。肝胃不和型的臨床癥狀大致有中上腹脹滿疼痛或走竄不定，泛酸噯氣，嘈雜，不欲飲食，胸悶喜太息，情緒低落或性情急躁，舌淡紅或紅，苔薄黃，左寸脈弦及（或）右關脈稍弱。王老以朱丹溪的越鞠丸和（或）仲景的小柴胡湯為主方加減，久病多郁，兩方配合，解郁和胃，三焦滯結可暢通。越鞠丸以調節脾胃氣機升降為本，氣機不暢則六郁（氣、血、痰、火、濕、食）生，若升降樞紐傳化有常，鬱結盡解。小柴胡湯以少陽證立方，雖為和解劑，確可疏理肝膽之郁，故聯合越鞠丸共為疏肝理脾和胃良方。在此方基礎上可適當加以黃芪、太子參、白朮等益氣補脾，少量甘草中和藥性，補瀉兼施，治療胃炎效果較佳。若鬱火較重，可酌情再加苦寒之葯以瀉肝胃之火。

3.2脾虛則百病生，四君子湯以旺脾氣虛證因脾胃長久運化及外邪的侵襲，氣化失衡，如此反覆則正氣虛耗，由此脾胃虛也。癥狀有乏力，眩暈，噁心嘔吐，食慾差，腹脹或隱痛，或泄瀉，或胸悶氣短，或肥胖，舌淡紅苔白或白膩，舌邊或有齒痕，右關脈細或弱。虛則補之，氣虛必加黃芪、白朮、太子參等益氣健脾之葯，故王老以四君子湯為基礎方。脾氣虛弱運化無力，虛浮之氣或結於里或散於胃腸，氣逆、氣滯、氣下時見，王老用肉豆蔻3g，用其芬芳辛香之氣人脾，氣虛得溫則補，得辛則行。同時，再稍加木香6g，取其「升降諸氣，和脾疏肝」之效。氣虛多夾濕夾痰夾滯，四君子方基礎上再加藿香、紫蘇梗、半夏、陳皮行氣健脾化濕，若《醫方集解》中「治脾胃者，補其虛、除其濕、行其滯、調其氣而已」之義。若氣損及陽，胃寒胃痛癥狀明顯者，少許吳茱萸、乾薑可散胃中寒氣。脾主運化，虛則食少，營養之氣更匱乏，伍少許山楂、神曲可開胃健脾。

3.3「升上、暢中、滲下」法化濕熱濁邪，兼顧脾本脾胃濕熱型胃炎癥狀常為腹脹腹痛，納少，噁心嘔吐，渴不多飲，肢體困重，身熱不揚，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈濡數。王老一般用《溫病條辨》中的三仁湯合四君子湯化裁。脾胃濕熱因妄食肥甘厚膩、辛辣之物，脾氣受損，濕濁不化，郁而生熱。其病位主要在氣分，濕熱蘊結中焦，清陽不升，上焦不得暢，濕熱濁邪下迫大腸，易引起下焦水濕泛濫。三仁（杏仁、白豆蔻、薏苡仁）分別宣上、暢中、滲下以通三焦之滯，半夏、厚朴化濕行氣，降逆除滿。滑石性寒，味甘、淡，《本草綱目》言「滑石上能發表，下利水道，為盪熱燥濕之劑，善除中焦微微鬱熱」，現代研究揭示滑石可促進胃腸道黏膜的修復及可抑制細菌。李東垣提出「人以胃氣為本」，故以四君子湯益氣健脾兼祛濕，助三仁湯祛濕熱之邪而不傷正，脾氣扶而濕熱去。

3.4寒熱葯並用，促氣機升降有序寒熱錯雜型在臨床上亦不少見，或寒熱相當，或寒重熱輕，或微寒微熱。王老認為寒熱並見皆因脾居四臟之中，納運失調，升降無序，日久則虛弱而生寒，肝氣不調加之辛辣厚膩之品刺激中焦，肝胃氣聚攏不降而蘊熱，最終形成寒熱並見證候。症見面紅目赤，頭重眩暈，腹脹滿或微痛，或納呆，或怕冷食，嘔吐，腸鳴下利，舌尖紅，苔黃膩或黃白相間或微黃、微白，寸脈較關脈數。王老指出除癥狀及脈象外，感覺面部上下溫度的差異或辨別患者手掌背的溫度差也可以明確寒熱錯雜型。王老一般用半夏瀉心湯，再配四君子湯及組葯「藿香、紫蘇梗、蒲公英」，寒熱平調以達調肝健脾和胃之效。半夏瀉心湯中黃連、黃芩及乾薑的用量應視寒熱的程度相加減，若腸鳴、便稀、腹痛較甚者，可適當再加以肉桂、吳茱萸溫里散寒。藿香、紫蘇梗、蒲公英亦為王老常用組葯，三葯皆歸脾經，藿香、紫蘇梗性溫化濕理脾寬中，蒲公英性寒清熱解毒散結，寒熱葯並用以達到祛實邪、理脾胃、暢氣機的效果。現代藥理研究證明，此三葯可促進胃液分泌，增加胃腸動力，對胃腸有解痙作用，尤其是蒲公英更具有殺滅胃部幽門螺桿菌及其他細菌的作用^[3-5]。

3.5 胃熱者，用大黃黃連合保和丸加減很大一部分胃炎人群多因酒食雜糧頻繁攝入，消化功能下降或伴幽門螺桿菌感染，脾胃代謝失常，久之雜質長期累積中焦，漚而生熱。症見頭暈，口乾口臭，腹脹或不伴腹脹，或伴腹痛，身熱不揚，苔黃，脈數。保和丸雖為常見藥方，但大多醫家未能善用之，只知道其消食化積的功效，忽略了其善除中焦久郁之熱的功效。山楂、神曲、萊菔子除陳腐之物以澄源，陳皮、半夏、茯苓去無形之痰濕，痰濕去中焦氣機得通則津液有道上承口舌。連翹透熱轉氣，使中焦熱氣得散。大黃既可蕩滌有形之積，又可清無形之火，研究表明大黃對胃黏膜有明顯的保護作用，且能增加胃腸道血流的灌注^[6]。少許黃連去熾盛火氣，合併大黃可有效殺滅幽門螺桿菌，同時可修復損傷的胃黏膜^[7-8]。

3.6善用辛熱之葯，能通能散，兼顧胃腸辛熱之葯，顧名思義，是指可以溫里散寒，治療里寒證為主的藥物。王老擅長用辛散溫通之品，祛除胃炎之弊。通散之品，一則可祛脾胃羈留之邪，寒濕之邪積聚中空脾胃則邪伏胃傷，王老常以乾薑、生薑配伍芳香化濕葯如藿香、厚朴以達祛邪之目的。二則可通經脈、暢氣血，脾胃之經絡四通八達，雖居中可聯繫周身，同時也是氣血運化循環的場所，而胃炎之病灶的形成亦因局部經絡氣血閉塞所致，故王老常以肉桂、吳茱萸配以白及、三七、乳香、沒藥等行氣活血之葯發經脈之氣暢閉塞之血。三則可走臟腑而溫中散寒止痛，寒邪閉阻中焦不通則通，患者常以不飲冷物或腹痛拒按肢端發涼為主症，故王老以附子、乾薑、小茴香配伍香附、延胡索等止痛散寒。另外，溫熱葯可防苦寒之葯傷胃之弊，同時也可止瀉兼顧胃腸虛寒泄瀉的病患。

//4典型病例//

謝某，女，64歲。2014 -12 - 16初診。因「胃脘反覆隱痛3月余，咽部不適1月余」就診。診時患者精神一般，面色萎黃，自訴確診慢性胃炎1年余，胃鏡檢查2次，均提示「慢性淺表性胃炎，食管反流伴增生，幽門螺桿菌抗體陰性」。癥狀時輕時重。本次複發癥狀加重，多方治療無效。既往有心房顫動史，有焦慮症史（平時口服鹽酸帕羅西汀片）。刻下：乏力，口苦，咽部自覺有氣攻沖難以忍受，胸口滿悶不舒，食少腹脹，失眠多夢，無發熱惡寒，無泛酸燒心感，無暖氣，大便溏，舌淡紅苔膩，脈緩。西醫診斷：慢性胃炎；反流性食管炎；焦慮症；心房顫動。中醫診斷：胃痛；梅核氣；不寐。辨證：脾虛肝鬱，痰氣互結。治則：疏肝健脾，降氣化痰。處方：黃芪10 g，太子參15 g，白朮10 g，茯苓10 g，茯神15 g，當歸10 g，香附10 g，川芎10 g，蒼朮10 g，梔子10 g，神曲10 g，半夏10 g，厚朴6g，柴胡10 g，黃連3g，木蝴蝶6g，射干3g，桔梗10 g，白及10 g，酸棗仁10 g，甘草6g，另囑煎藥前加生薑3片、大棗5枚。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次口服，共7劑。2014 -12 -24二診，患者自訴乏力好轉，胃隱痛未發，口苦、咽部不適較前好轉，胸悶時有，睡眠改善，大便質可，效不更方，繼續予14劑。2015 - 01 - 10三診，患者訴效果明顯，改3d兩劑，連服1個月繼續鞏固治療，後隨訪患者，病情6個月未複發。

按：王老認為患者的病情系慢性胃炎導致的咽炎，且有焦慮症病史，故其基本病機當為痰氣交阻、肝鬱脾虛。脾胃乃氣血生化之源，若脾虛則水濕不化，食少腹脹癥狀可見，久之痰濕瀦留機體，加之長期焦慮致體內氣機不暢，痰濕隨肝氣上滯咽喉則見咽部不適難以忍受，肝氣不暢則心情煩躁、胸悶不舒，氣血不足日久則心失所養，失眠、心房顫動癥狀可見，肝胃之氣久郁生火則見口苦。方中黃芪、太子參、白朮、蒼朮、茯苓、當歸益氣健脾養血以補後天之本，柴胡、香附、川芎疏肝理氣以解肝之久郁、久滯之氣，半夏、厚朴降氣化痰祛除咽部不適之誘因，木蝴蝶、射干、桔梗利咽解毒，白及歸胃經消腫生肌，黃連、梔子泄肝胃微微鬱火兼中和溫熱藥性，神曲消食助運，茯神、酸棗仁益心之氣血能安神，甘草調和藥性，生薑、大棗共築脾胃正氣。全方上、中、下同治，肝脾胃同調，共奏疏肝健脾、降氣化痰之功。

//5小結//

慢性胃炎病因廣泛，病機複雜，癥狀變化不一，治療方向也因人而各有所長，如郭興堂善從血分論治慢性胃炎，調和氣血，通達血脈，兼顧旁證，臨床療效甚佳^[9]。因此，無論是從肝脾論治，還是從濁毒、瘀血等方面著手，治療的關鍵在於對辨證與用藥的把握。若辨證得當，那麼方葯之效的好壞在於中藥劑量的運用，藥量應視癥狀之輕重、證型複雜程度而量化之。另外，王老也並非拘泥傳統，主張慢性胃炎的診斷也依賴胃鏡等西醫常規檢查，也可用西藥配合治療，若把西醫的嚴謹性與中醫的經驗性相結合，更利於疾病的診斷與治療。

參考文獻：略

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