不想得這種癌症？「戰線」前移跟基因賽跑

健康 07-03

腸癌已經是廣州僅次於肺癌、排名第二的惡性腫瘤，如果早期發現治癒率高達90%，可是廣州早期腸癌檢出率不足10%，導致總體治癒率不足50%。而每10個患者中就有1個屬於遺傳性大腸癌，把這1/10的人找出來，對他們自己的治療，和家屬的早防早治意義重大。

中山大學腫瘤防治中心開設了腸癌遺傳門診，結直腸科主任醫師丁培榮教授表示，「與癌症的鬥爭要戰線前移，醫生的精力不能單純只放在臨床，等病人已經發展到癌症了，才來治療。戰線應該前移到篩查、預防和健康教育。醫生把部分精力拿來做這些事情，比100%放在臨床、手術、化療方面，對病人的病情、對整個社會醫療成本的節省，有更大的價值。」

案例：媽媽患癌未做遺傳診斷

7年後26歲兒子發病

26歲的男生小林，因肚子痛到醫院，腸鏡發現升結腸癌，CT檢查發現腹盆腔多發種植轉移。中山大學腫瘤防治中心結直腸科主任醫師丁培榮教授給他做了遺傳諮詢，追問家族史發現他的母親7年前曾患結腸癌，外院手術治癒，於是就給小林做了林奇綜合征的基因檢測，最後診斷為林奇綜合征。但是因為腹腔已存在廣泛的轉移，已經失去手術機會，只能進行姑息化療和免疫治療。

中山大學腫瘤醫院結直腸科主任醫師丁培榮教授說，「非常可惜，如果他媽媽就診的時候醫生對這個遺傳性腸癌有深刻的認識，並推薦家屬進行定期篩查，這種悲劇完全有可能避免。」

1/10的患者是遺傳性大腸癌

丁培榮介紹，大約2/3的大腸癌患者沒有相應的癌症家族史，並且他們的年紀較大（65歲以上），這類大腸癌的發生大多是由環境因素決定的，被稱為散髮型的大腸癌。

但是，「其餘1/3的大腸癌患者大多有結直腸癌的家族史，更有5%-10%的患者腸癌的發生有明確的致病基因，這類大腸癌被稱為遺傳性大腸癌。」

遺傳性大腸癌主要包括：家族性腺瘤性息肉病（FAP）（佔1%），Lynch綜合征（林奇綜合征）（佔3-5%）、以及其它一些類型。

中山腫瘤：腸癌遺傳門診

「其實腸癌的遺傳諮詢門診從2015年就開始了，在我們的推動下我們醫院多個瘤種也陸續開設了遺傳門診，省內外多家大醫院也來學習我們的腸癌遺傳門診的經驗。」丁培榮介紹，遺傳性腸癌患者的家屬，發生腸癌及遺傳性腸癌相關腫瘤的風險顯著高於普通人群，並且發病較年輕，「我們一年大概治療1500名腸癌病人，按10%計算有150名病人是遺傳性腸癌，把他們找出來並告知家族風險，就能進行必要的遺傳篩查及腸癌相關腫瘤的篩查，早期發現癌前病變，早期干預，從而改善預後。」

例如，FAP是APC基因發生胚系突變，主要癥狀是大腸內廣泛出現數十到數百個大小不一的息肉，嚴重者從口腔一直到直腸肛管均可發生息肉，息肉數量可達數千個。「多數在15歲前後出現息肉，初起時息肉為數不多，隨著年齡增長而增多。FAP發生癌變年齡比普通的結腸直腸癌早。若FAP未予治療，幾乎每一病例都將發生大腸癌，並且很多患者會出現胃息肉和十二指腸息肉、硬纖維瘤、甲狀腺和腦部腫瘤、骨瘤、先天性視網膜色素上皮肥厚、多生牙和皮樣囊腫。

還有林奇綜合征（Lynch），也是一種呈常染色體顯性遺傳的家族性腫瘤綜合征，是由一組被稱為錯配修復基因（MMR基因）其中之一突變引起。家族中異常基因攜帶者早期發生結直腸癌（平均年齡44歲），子宮內膜癌、卵巢癌、胃癌等其它部位的惡性腫瘤亦明顯高於正常人群。

「攜帶這些致病性突變的人，也有得子宮內膜癌、卵巢癌、胃癌、小腸癌、尿路上皮癌以及神經系統等其它部位惡性腫瘤的風險。」丁培榮說，因此從腸癌病人中找出遺傳性的病人，對家屬和整個家庭很重要，「普通腸癌從息肉到腫瘤，平均耗時10年，但是遺傳性的，最短11個月就能從息肉發展成腫瘤。因此對於遺傳性的病人及家屬來說，預防的篩查頻率、治療方案的評估都是不同的。」

對患者：治療方案會不同

對患者本人而言，遺傳性腸癌患者發生多原髮結直腸癌（其他位置的腸癌）及多原發腸外癌（如子宮內膜癌、泌尿生殖系腫瘤、小腸癌等）的風險顯著增加，確定是否為遺傳性腸癌能夠指導治療和隨診，及早發現和處理再次發生的腸癌或其他相關腫瘤，從而改善預後。

他舉例，一名74歲男性患者，5年前因小腸病變在其他醫院手術；術後一年因為腹痛，再次到複查，發現乙狀結腸癌，再次手術時發現除乙狀結腸之外橫結腸也存在腫物，切除後均證實為結腸癌；第二次手術後一年，患者再發腹痛，再次複查，發現升結腸癌；第三次行手術切除；術後不到兩年，再次發現降結腸癌，最後把結腸全切了。

「患者來到我們遺傳門診諮詢，我們建議他做了林奇綜合征的篩查，最終診斷為林奇綜合征。他就是一個典型的遺傳性大腸癌患者（林奇綜合征），如果第一次發現腫瘤的時候能認識到這一點，做完手術密切訪查或者預防性切除全結腸，就有可能避免腸癌的再次發生。」

攜帶基因但未發病者：

預防性治療

對於確實攜帶突變基因但又沒有發病的人，除了可能與常人不同的預防檢查和注意生活方式之外，如果真的風險很高，而且天天為之焦慮，很希望解決，也有選擇，那就是預防性治療：可以吃藥，甚至預防性手術。

FAP：

對於沒有癌變的FAP患者，治療的主要目的主要是預防大腸癌的發生，治療方法包括內鏡下息肉切除術和預防性大腸切除手術。雖然手術切除是典型FAP患者的標準治療方法，但是畢竟會對患者的生活造成一定的影響，所以一些輕型的FAP（AFAP）患者可以考慮採用內鏡下息肉切除術。部分FAP患者需要在15歲到25歲之間接受手術切除。但是，如果沒有及時發現、手術，息肉已經癌變，甚至擴散轉移，那就需要視情況接受手術、化療、放療等標準的治療。

林奇綜合征：

目前沒有證據支持對健康的突變攜帶者採取預防性結腸切除術。但是為了降低子宮內膜癌以及卵巢癌的風險，對於35歲以上沒有生育要求的林奇綜合征的女性患者，可以考慮採取預防性的子宮和/或卵巢切除。

親屬的篩查：

FAP：

建議FAP親屬行APC基因突變檢測。如果有APC基因突變，那麼從12到14歲時開始檢查腸鏡，每2年一次，並終生持續檢查。對於沒有發現APC突變但有風險的家族成員，應該每2年監測一次，直到40歲，在40歲到50歲之間，3到5年監測一次，如果沒有發生息肉病，50歲時可停止檢查。一旦發現腺瘤，每年應做一次結腸鏡檢查，並按醫生指導進行治療和監測。

確診FAP後，在25到30歲時，應注意開始篩查結腸外表現，如胃鏡（胃十二指腸息肉），頸部超聲（甲狀腺癌），腹部CT/MRI（硬性纖維瘤病）。其他結腸外表現的篩查尚沒有充分的依據。

林奇綜合征：

建議親屬20‐25歲時開始結腸鏡檢查，每隔1到2年複查一次。沒有確定具體的上限，上限應基於個體的健康狀況。從30‐35歲開始，每年可通過婦科檢查、盆腔超聲檢查、CA125檢測和抽吸活檢的方法篩查子宮內膜癌和卵巢癌。監測胃癌時，推薦對突變攜帶者檢查有無幽門螺旋桿菌並清除這些細菌。對於胃癌發病率高的某些群體，一些專家推薦每1到3年做一次上消化道內鏡檢查。目前不推薦監測其他林奇相關癌症，因為監測手段的敏感性和特異性低。

哪些人需要接受篩查？

理論上，如果一個人有三個或以上直系親屬（即父母、姐妹兄弟、子女）患有結直腸癌，那麼他患大腸癌的機會是一般人的十倍以上。以下人群需要接受遺傳性大腸癌的篩查：

1.50歲以下患有結直腸癌；

2.患有多原髮結直腸癌或其它林奇綜合征相關腫瘤（如子宮內膜癌、卵巢癌等）；

3.直系親屬中有50歲以前發現的結直腸癌或者其它林奇綜合征相關腫瘤（如子宮內膜癌、卵巢癌等）；

4.兩位或兩位以上親屬結直腸癌或者其它林奇綜合征相關腫瘤；

5.健康個體腸鏡下發現十枚以上息肉，或者患有硬性纖維瘤病；

6.病理特徵及免疫組化染色懷疑為遺傳性腸癌者。

如何篩查？

對於已經患有大腸癌的患者，醫生會對切下來的腫瘤進行免疫組化檢測，初步判斷有無蛋白缺失，如果發現缺失，再行相應的基因檢測進一步明確。

對於懷疑患有遺傳性大腸癌的無癥狀的人群，推薦抽外周血進行胚系突變檢測。

大勢所趨：將成為常設門診

丁培榮教授指出，未來大醫院和專科性醫院設立腫瘤的遺傳門診是大勢所趨，「與癌症的鬥爭要戰線前移，醫生的精力不能單純只放在臨床，等病人已經發展到癌症了，才來治療。戰線應該前移到篩查、預防和健康教育。醫生把部分精力拿來做這些事情，比100%放在臨床、手術、化療方面，對病人的病情、對整個社會醫療成本的節省，有更大的價值。」

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