109期：突然暈厥在餐廳，罪魁禍首該怎樣診治？

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《讀心有術》心電圖判讀

109期

題干

女性，56歲，已知家族性擴張型心肌病，在餐廳與朋友進餐時突發暈厥，就診於急診科。意識自行恢復，自訴暈厥前感頭暈。既往無類似發作史，但其家庭醫師曾告知她心電圖存在異常，查體心率30bpm，肺野清，頸靜脈壓7cmH2O，心尖搏動點瀰漫、異位，可聞及第三心音和心尖部I/VI級全收縮期吹風樣雜音。腹部、肢體及神經系統查體無異常。心電圖如下（68A），收入院進一步評估，第二天心電圖如下（68B）。

問題：心電圖68A有何異常？心電圖68B進一步提供了哪些信息？需要什麼治療？

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答案

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診斷：心電圖68A--竇性心動過緩，左心房肥大，一度AVB（房室傳導延遲），2:1二度AVB，左前分支阻滯（LAFB），右束支傳導阻滯（RBBB），非特異性ST-T異常；

心電圖68B--竇性心動過緩，左心房肥大，一度AVB（房室傳導延遲），莫氏II型二度AVB，左前分支阻滯（LAFB），右束支傳導阻滯（RBBB），三分支阻滯。

解析：心電圖68A--心率28bpm，節律規整，QRS波增寬（0.16sec），呈右束支傳導阻滯（RBBB）圖形，（V1［］導聯高R波，V5-6［］可見寬的S波），電軸極度左偏，-30到-90度之間（QRS波在I導聯直立，II、avF導聯倒置，呈rS型），為左前分支阻滯，因此存在雙分支阻滯。

QT/QTc間期正常，（580/400msec，矯正增寬的QRS波後為500/340msec ）。I導及V3-6導聯可見ST-T改變。每個QRS波前均有P波，I、II、avF、V4-6導聯P波直立，PR間期（）延長（0.4sec）且恆定，為一度AVB（房室傳導延遲）。這種心電圖常被稱為三分支病變，從心電圖無法確定導致PR間期延長的阻滯部位（房室結還是希-浦系統），所以不能確診三分支阻滯。每個QRS波之後還有另一個未下傳的竇性P波（與QRS波無關）。PP間期（凵）固定，心房率56bpm，為竇性心動過緩。圖中2:1AVB，可能為莫氏I或者II型，2:1AVB不能幫助確立三分支病變的診斷。其他傳導異常（RBBB、LAFB及一度AVB）的存在對確定II度AVB病因也沒有幫助。另外，V1-3導聯導聯P波倒置考慮與左心房肥大有關。

心電圖68B--QRS波形態、間期和電軸與心電圖68A相同。QT/QTc間期和ST-T異常也相同。心房律規則，54bpm，每個QRS波前均有P波，P波在I、II、avF、V4-6導聯直立，為竇性心動過緩，PR間期（）延長（0.4sec）且恆定，與心電圖68A中下傳P波的PR間期相似。可見竇性P波後有漏搏，間期等於RR間期兩倍。所有PR間期，包括漏搏前後均固定。圖示莫氏II型二度AVB，所以在心電圖68A中的2:1房室傳導阻滯也是莫氏II型AVB，為希-浦系統病變，現在可以確定患者為三分支病變。左後分支為房室結到心室的唯一傳導通路，漏搏（莫氏II型AVB）是因為發生了間歇性左後分支阻滯。

該患者的房室阻滯需要起搏器植入術治療，根據她的心衰和左室功能不全的程度，進一步治療可考慮心臟再同步化和植入ICD。（翻譯：北京京煤集團總醫院 白旭鵬）

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