接近真相：早孕期的絨毛膜隆起征

絨毛膜隆起是妊娠早期罕見的妊娠囊異常狀態，2006 年首次由超聲描述，表現為妊娠早期的底蛻膜面絨毛膜向妊娠囊內局部的不規則的凸起。絨毛膜隆起的發生率約為 1.5～7：1000。儘管發生率低，但作為超聲醫師，有必要對此深入認識。

病因及病理

絨毛膜隆起的病因至今尚不明確。目前流行的學說認為絨毛膜隆起可能是由於血腫或出血。此學說基於多例的超聲檢查連續觀察發現絨毛膜隆起可隨時間推移而逐漸縮小並回聲逐漸減低，其中包括 1 例 MRI 檢查顯示 T1 信號強度持續增加 ，提示為血腫。然而該學說並無充分的病理證實。僅有 1 例流產後組織病理學檢查顯示血腫殘留和絨毛結構，對血腫周圍細胞染色 β-hCG 呈陽性。

最近有學者推測另一種病因，認為絨毛膜隆起與非整倍體相關，絨毛膜隆起可能是局部增大的胎盤，特別是絨毛水腫和間質水腫。此推測是基於觀察到 2 例絨毛膜隆起者流產後病理結果顯示絨毛水腫、蛻膜水腫且無血腫的證據，並且分別為葡萄胎和 18 三體。有研究表明絨毛膜隆起顯著增加了胎兒染色體異常的可能性，尤其在非整倍體性妊娠風險增加的孕婦中。

臨床表現

絨毛膜隆起者多有陰道流血的癥狀，少數表現為腹痛，也可無明顯癥狀。

超聲表現

表現為底蛻膜面絨毛膜向妊娠囊內局部的不規則的凸起，可單發或多發。內部回聲多樣，隨時間推移可發生改變，可為低回聲、高回聲、等回聲、無回聲及混合性回聲。在實時超聲成像中有時可見隆起的低回聲內出現「漩渦征」（類似於中晚孕胎盤血池）。

典型特徵為隆起的周邊呈高回聲，向中心變為低回聲。在彩色多普勒成像上均無血流信號。

典型病例 1

孕婦19 歲，G1P0，末次月經未知，因妊娠早期出血行超聲檢查。超聲表現為宮內妊娠囊，未見胚胎。胎盤明顯水腫增厚，可見 3 個分散的突向囊內的隆起，內部未見血流，符合絨毛膜隆起表現。流產證實為葡萄胎。

聲像圖顯示水腫增厚的胎盤（箭頭）以及 2 個絨毛膜隆起（星號）

典型病例 2

孕婦45 歲，孕 6+4周。超聲表現為宮內妊娠囊，可見卵黃囊，未見胚胎，可見一囊實性凸起，從胎盤胎兒面臍帶插入點突向羊膜腔，內部無血流信號，符合絨毛膜隆起表現。流產證實為 18 三體。

聲像圖顯示一絨毛膜隆起（粗箭頭）位於胎盤的臍帶插入點（細箭頭）

典型病例 3

孕婦 37 歲，孕 5+1周。超聲表現為宮內妊娠囊，可見卵黃囊，未見胚胎。另可見 3 個從絨毛膜向妊娠囊內的凸起，其中較大 2 個凸起周邊呈高回聲，中心低回聲，而最小的凸起為均勻等回聲。彩色多普勒上均無血流信號。

6 天后，超聲檢查顯示可見一存活胚芽，長 4.3 mm，絨毛膜隆起較前次未見明顯變化。

5 天后，超聲檢查顯示胚芽長 6.4 mm，胚胎心管搏動消失。3 個絨毛膜隆起中的 1 個消失，1 個無變化，另 1 個內部為無回聲且壁增厚。

聲像圖顯示 3 個絨毛膜隆起（紅色箭頭）

聲像圖顯示存活胚芽（綠色箭頭）

聲像圖顯示胚胎死亡（黃色箭頭）

典型病例 4

孕婦38 歲，孕 6+6周。超聲表現為宮內妊娠囊，可見卵黃囊，未見胚胎。另可見一絨毛膜隆起，內部低回聲伴周邊高回聲。

2 周后，超聲結果顯示可見胚胎，絨毛膜隆起變小，僅輕微突向羊膜腔，回聲變為均勻高回聲。最終該孕婦正常足月分娩。

聲像圖顯示一絨毛膜隆起（箭頭）

聲像圖顯示胚芽（星號）及縮小的絨毛膜隆起（箭頭），下方的測量標記為子宮肌瘤

典型病例 5

孕婦 39 歲，孕6+1周。超聲表現為宮內妊娠囊，可見卵黃囊及存活胚芽，另可見一絨毛膜隆起，其周邊為高回聲，向中心逐漸變為低回聲。該孕婦最終足月正常分娩。

聲像圖顯示絨毛膜隆起（括弧）

鑒別診斷

絨毛膜隆起極具特徵性的外觀，若超聲檢查醫師知曉該病變，則不易誤診。

絨毛膜下血腫：主要鑒別要點在於部位。絨毛膜下血腫因胎膜易於從子宮肌層剝離，導致絨毛膜與蛻膜間通常有分隔，從而使血液聚積於絨毛膜下；而絨毛膜隆起是底蛻膜面絨毛膜向妊娠囊的凸起。

子宮粘膜下肌瘤：與子宮肌壁相連的類圓形腫塊，邊界清晰，有特徵性的「宮腔分離征」，彩色多普勒上周邊可見血流環繞。此外，肌瘤位於妊娠囊外，較易鑒別。

停育胚胎：等回聲的絨毛膜隆起與停止發育的胚胎要注意鑒別。絨毛膜隆起與絨毛膜相連續，是從底蛻膜面絨毛膜向妊娠囊內凸起；而胚胎早期則表現為卵黃囊一側的增厚部分。

預後

絨毛膜隆起對妊娠結局的影響以及與自然流產的關係尚無明確解釋。

Arleo 等人的一項 119 例存在絨毛膜隆起的妊娠患者的 Meta 分析顯示，合并絨毛膜隆起的胎兒總活產率為 62 %（74/119），而有絨毛膜隆起的正常妊娠（有妊娠囊、卵黃囊及胎兒心跳）胎兒的活產率為 83%（42/51）。作者因此將絨毛膜隆起作為妊娠無活力的危險因素，但若無其他妊娠異常，則多數胎兒可活產。

對妊娠早期發現的絨毛膜隆起孕婦，建議行連續超聲檢查以觀察絨毛膜隆起的改變及胚胎生長發育情況。

⊙學術主編/ 劉德泉⊙責任編輯/ 高瑞秋

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參考文獻

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