腫瘤筆記——原發灶不明的惡性腫瘤

作者：徐朋朋

來源：腫瘤資訊

1.臨床上部分患者只有轉移瘤的特徵和臨床表現，無法找到原發腫瘤部位，將這部分惡性腫瘤稱之為原發灶不明的惡性腫瘤（CUP）。此類腫瘤約佔全部惡性腫瘤的3%-10%，其中發病率較高的是原發灶不明的轉移癌。

2.CUP的中位發病年齡約60歲左右，男女發病率基本相似，目前尚未對影響其預後的因素達成一致，但有報道提示，體力狀態差、肝轉移及血清LDH水平可能與預後差相關。

3.CUP總體來說，約有20%的患者預後較好，80%的患者預後不佳，1年的生存率約50%，5年生存率約10%。

4.對CUP患者的原發部位進行鑒別診斷時，充分考慮患者的臨床因素。男性患者的轉移癌排查前列腺癌、生殖細胞瘤等；女性患者尤其需注意乳腺、卵巢等器官來源的可能性；腋窩淋巴結多見於乳腺癌轉移；腹股溝淋巴結多來源於腹、盆腔臟器的轉移；年齡小的患者需警惕生殖細胞瘤和非上皮來源性腫瘤可能。

5.CUP的病理類型主要包括三類：轉移性鱗癌；轉移性腺癌（包括無法分類的癌）；轉移性神經內分泌癌，其診斷與治療策略不盡相同。

6.原發灶不明的轉移性鱗癌約佔全部CUP的5%-15%，頸部淋巴結是最常發生的部位，不同部位的轉移性鱗癌的治療效果相差很大。

7.人體淋巴結共有600餘枚，頭頸部淋巴結約佔總淋巴結的1/3，約150-200枚，其可以引流除下肢部位以外所有部位的轉移病灶。

8.頸上、中部淋巴結受累，應懷疑原發於頭頸部的腫瘤；下頸部和鎖骨上淋巴結受累時，應考慮肺癌的可能（下頸部和鎖骨上淋巴結受累預後多較差，其常是隱匿性肺癌的常見轉移部位）。

9.累及頸部和鎖骨上淋巴結的鱗癌可按局部晚期頭頸部腫瘤進行處理，治療的關鍵在於綜合治療。按照受累淋巴結大小可將其分為N1-3。

10.N1（轉移淋巴結最大直徑≤3cm），若診斷為中/高分化鱗癌，則給予患側頸部淋巴結清掃術，術後給予頸部放療50-50Gy；若診斷為低分化鱗癌，給予手術+術後放療；先給與放療或放療+化療（鉑類+博來黴素+5-Fu）也是可選策略。治療後無殘留，可密切隨訪；若有殘留，給予根治性頸部淋巴結清掃。

11.N2（3＜N2≤6cm），此類患者往往先給與術前化療2個周期，若有效可加用1周期，然後行頸部淋巴結根治性清掃術，術後給予放療。若患者耐受良好，待放療結束後再給予3-4周期化療。

12.N3（＞6cm）首選化療，若化療有效且有手術可能可給予頸部淋巴結清掃術；若說有困難，可給予局部放療，放療後有手術指征者，可行手術治療。多數患者放療後仍需給予2-4周期化療。

13.對於原發灶不明腹股溝轉移的鱗癌患者推薦行腹股溝淋巴結清掃聯合或不聯合局部放療。

14.全身化療對於CUP轉移性鱗癌療效不甚理想，化療方案多選擇以鉑類為基礎的雙葯或三藥方案，總有效率25%-55%，中位生存時間9-12個月。由於發病率較低，目前常沒有大樣本的研究。

15.FP方案廣泛用於轉移性肛管癌、頭頸癌、食管癌及胃癌的治療。KhansurT評價了該方案在原發灶不明的轉移性鱗癌中的療效，其有效率為53%；KusabaH也證實了該方案的療效，其有效率為54.5%。（此兩項研究入組患者的病例數較少）

16.DP（多西他賽+順鉑）在肺癌、食管癌及胃癌治療中有明確療效。2010年有研究評價該方案在CUP中的療效，45位患者接受DP方案治療，總有效率為65.1%。

17.GP方案：2003年一項II期研究，78例患者原發灶不明的轉移癌患者（絕大多數為高分化腺癌），隨機分入GP組和IP組，其中GP組有效率為55%，中位生存期8個月；2012年GrossGoupil M進行的II期研究，評價GP方案和單葯P的有效性，GP組1年生存率為46%，中位生存期11個月。（雖然該方案可能有不錯的療效，但是尚缺乏大規模臨床試驗）

18.DCF（順鉑+多西他賽+5-Fu）該方案是頭頸癌、胃癌和食管癌的常用方案。Posner MR進行III期臨床對研究（DCF VS.PF），證實DCF在頭頸鱗癌（無遠處轉移）有效率為72%，高於PF組（64%）。該研究結果提示三葯聯合方案可能對原發灶不明的轉移性鱗癌有不錯的療效。

19.TP（紫杉醇+順鉑）目前尚無大規模的臨床試驗對此方案在原發部位不明的轉移性鱗癌中有效的進行評估。

20.原發灶不明的轉移性腺癌是CUP最常見的類型，約佔全部病例的60%，患者的典型表現為年齡較大，轉移廣泛。此類疾病發展快，預後差，中位生存期僅有3-6個月。

21.原發灶不明的轉移性腺癌光鏡下共同特點是：腫瘤細胞呈腺樣排列，部分腫瘤具有特殊的光鏡下特點（如卵巢癌的乳頭狀結構；胃癌的印戒細胞癌）。

22.頸部及鎖骨上區域的淋巴結轉移性腺癌較多見，原發器官主要包括甲狀腺、肺、胃腸道、乳腺等。如果男性患者且年齡>40歲，應檢測PSA水平。

23.腋窩淋巴結轉移癌最多見於女性患者的乳腺癌轉移，其次為肺癌轉移。如果男性患者且年齡>40歲，也應檢測PSA水平。

24.縱膈淋巴結轉移癌最常見的原發部位為肺和乳腺，其次應注意混合型畸胎瘤及其他生殖細胞腫瘤。

25.肝轉移瘤多來自於全身器官腫瘤的血行轉移，最多見於胃腸道，其預後較其他原發部位好，肺和乳腺也常發生肝臟轉移。

26.女性患者腋窩淋巴結陽性應高度懷疑轉移性乳腺癌可能，特別是沒有其他部位轉移的情況下。若患者ER、PR陽性及CA153 升高，則更加強烈的提示轉移性乳腺癌。此類患者應按照II期乳腺癌處理（清掃腋窩淋巴結以清除局部病灶；行乳房切除或者放療以降低局部複發率）。經恰當治療，其預後與II期乳腺癌相似。

27.腹腔的廣泛性轉移癌通常是卵巢癌的典型表現，偶爾來自胃腸道或是乳腺。此類患者除非有明確的證據證明腫瘤起源於胃腸道或者乳腺，否則應按照III期或者IV期的卵巢癌處理。（先行腫瘤細胞減滅術，再行術後輔助化療）。鉑類聯合紫杉醇是理想化療方案，30%-40%的患者可達到CR，平均生存期可達36個月。

28.男性患者出現骨轉移時，首先考慮來源於前列腺癌的可能，尤其是轉移病灶為成骨性病灶時，來源於前列腺的可能性更大。若PSA陽性，先行內分泌治療，內分泌治療無效時，則給予化療。

29.位於縱膈的局限性轉移性腺癌來源於生殖細胞瘤或NSCLC的可能性大。如果無法確定腫瘤來源，則根據年齡進行分類治療。年齡50歲，按NSCLC進行治療；年齡在40-50之間的患者，需進行綜合分析，決定按生殖細胞瘤或是NSCLC進行治療。

30.Amela EY等對39項研究進行薈萃分析（38項II期研究+1項III期研究），並沒有發現優越的化療方案。因此，目前診斷原發部位不明的轉移性腺癌尚無推薦的標準方案。

31.Briasoulis E與2000年發表旨在評估TC（紫杉醇 200mg/m2 d1+卡鉑 AUC=6 d1 Q3w）對於原發灶不明的轉移性腺癌的療效，共納入77名CUP患者（47名腺癌，27名未分化癌，3名鱗癌），結果顯示：總有效率為38.7%，腺癌和未分化沒有明顯差異。

32.Huebner G於2009年旨在評價紫杉醇+卡鉑和吉西他濱+長春瑞濱對於原發灶不明轉移癌的療效，共納入92名患者，結果：紫杉醇+卡鉑優於吉西他濱+長春瑞濱。

33.Hainsworth JD於2010年進行紫杉醇+卡鉑+VP16和吉西他濱+CPT-11治療CUP的有效性的III期臨床研究。共納入198名CUP，其中93名患者入紫杉醇+卡鉑+VP16組，其有效率18%，中位PFS 3,3個月；中位OS 7.4個月。

34.多項臨床II期研究證實：DC（多西他賽+卡鉑）、GP（吉西他濱+順鉑）、吉西他濱+多西他賽、XELOX方案等對於原發部位不明的轉移性腺癌均有一定的療效，但目前尚無大型臨床研究證實化療方案的優劣。

35.對於原發灶不明的轉移性神經內分泌腫瘤在臨床上並不常見。對於分化較好的神經內分泌腫瘤，這類患者對全身化療不明感，治療重點為盡量切除腫瘤，必要時可進行局部放療；分化差的神經內分泌腫瘤，惡性程度高，生長迅速，對放化療較敏感。所有無特殊診斷的患者應接受EP方案為基礎的聯合化療；未發現原發灶時的小細胞癌治療同SCLC一樣，採取聯合化療。此類腫瘤初始對治療反應良好，但很快出現耐葯，中位緩解時間僅2-4個月。

責任編輯：腫瘤資訊-宋小編

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