以發熱為首發癥狀的老年膽心綜合征1例伴文獻複習

以發熱為首發癥狀的老年膽心綜合征1例

以發熱為首發癥狀的老年膽心綜合征1例伴文獻複習

牛一蒙 林傑 齊國先

110001 遼寧省瀋陽市，中國醫科大學附屬第一醫院老年心血管內科

通訊作者：齊國先，Email：qgx_2008@126.com

[中圖分類號] R 575.7

[文獻標識碼] B

doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.026

膽心綜合征在20世紀70年代由俄國學者首先提出，是膽管系統疾病急性發作時，出現心臟癥狀及心電圖改變的一組異常綜合征，可表現為心絞痛，心律失常等臨床癥狀，心電圖可有心肌缺血的改變，膽系疾病治癒後，癥狀可明顯緩解，是目前老年人常見的疾病之一。老年人因痛覺敏感性較低，典型膽絞痛癥狀常不明顯，而多表現為胸部不適及發熱等癥狀，加之老年人基礎疾病多，往往是一體多病，故極易引起誤診^[1]，現報道1 例以發熱為首發癥狀導致誤診的老年膽心綜合征患者。

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病歷資料

患者男，73 歲，以「間斷心前區疼痛半年，加重1 周」於2014年7月18日入院。患者半年前出現間斷心前區疼痛，多於勞累及情緒波動後出現，每次約持續數分鐘，無放散，於休息後可自行緩解，未系統診治，1周前病人無明顯誘因出現發熱，發熱後即出現心前區疼痛癥狀，較前疼痛性質相同，反覆發作，難以忍受，無放散，伴出汗，持續時間較前明顯延長，口服硝酸甘油可緩解，為求進一步診治就診於我院，以「冠心病，不穩定型心絞痛，發熱待查」收入病房，病人精神狀態可，飲食及睡眠尚可，大小便無明顯異常，近期體質量無明顯變化。既往高血壓病史10年，否認糖尿病病史。查體：神清，心肺及神經系統查體未見明顯異常。腹軟，無壓痛，墨菲氏征(－)。入院後相關檢查結果示：心電圖：AVR 導聯ST 段抬高0.1 mV，余未見明顯異常。冠脈CT 血管造影：左側冠狀動脈主幹遠段局部管壁增厚，管腔輕度狹窄；鈍緣支遠段肌橋形成；右側冠狀動脈近段點狀鈣化斑塊，管腔未見確切狹窄。肺CT 示雙肺小結節影，隨診觀察，雙肺陳舊性病變，右側胸膜略增厚。余物理檢查未見明顯異常。白細胞計數為6.99×109 /L，淋巴細胞比率為16.6%，粒細胞比率為71.2%。血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)為51 U/ L，血清γ 谷氨醯基轉肽酶(γ-GT)為305 U/L。余化驗結果無明顯異常。

患者入院後第3 天凌晨1：30 時自覺周身發冷、無寒戰，測體溫37.4 ℃。立即予尼美舒力1/4 片口服退熱。5 時左右出現心前區不適，伴胸骨後燒灼感。床旁心電圖示未見明顯ST-T 異常，臨時予中流量吸氧、消心痛10 mg舌下含服，約十餘分鐘後患者癥狀緩解。6：30 時患者測體溫驟升至39.1 ℃，伴輕微寒戰及尿頻。予異丙嗪注射液25 mg 肌注退熱，約3～5min 後患者體溫降至38.6 ℃，寒戰、發冷癥狀消失，追問患者病史，既往曾多次發生上述發病過程，即發熱-心絞痛發作-心絞痛緩解-溫度降至正常。感染相關指標檢測：超敏C 反應蛋白(hs-CRP)為87.7mg/L(參考值0～3 mg/L)、降鈣素原(PCT)為6.94 ng/ml(參考值0～0.05 ng/ml)，均明顯升高，是否與心絞痛癥狀相關尚不明確，患者心絞痛發作不典型，發作時心電圖未見明顯ST-T 改變，為明確診斷，於2014年7月31日行冠脈造影術，結果示：左前降支(LAD)近段20%～30%狹窄，LAD可見少量斑塊伴輕度肌橋，建議藥物治療。患者造影后第3 天再次發熱，發熱後心絞痛癥狀發作，相關化驗結果示：白細胞計數為8.73×109/L，粒細胞比率為75.9%，血紅蛋白濃度為144 g/L，血小板計數為154×109/L。ALT 為223 U/L，血清鹼性磷酸酶(ALP)為146 U/L，γ-GT為480 U/L，患者肝功明顯異常，自覺上腹部進餐後，輕微不適。考慮不除外膽系感染，行磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查明確膽道情況：膽囊頸、膽總管內多髮結石並肝內外膽管、膽囊管、胰管近端輕度擴張。診斷為「膽囊結石，膽總管結石，冠狀動脈粥樣硬化，心肌橋，高血壓2 級(高危組)」； 轉入肝膽外科行腹腔鏡膽囊切除術，術後患者心絞痛癥狀無再發，無發熱，皮膚鞏膜無黃染，一般狀態良好，複查肝酶結果：ALT 為20 U/L，ALP 為68 U/L，γ-GT 為100 U/L，較之前下降明顯，於2014年8月20日出院，出院後癥狀無再發，於2014年12月23日複查冠脈造影，結果較前無明顯變化。

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討論

該例患者誤診原因在於患者既往存在心絞痛病史，本次發病以高熱伴寒戰起病，高熱後出現胸悶、心前區疼痛不適等心絞痛癥狀，查體無腹部疼痛等陽性體征，墨菲氏征為陰性，故此次誤診為冠心病心絞痛發作，經冠脈CT 及造影等輔助檢查後，方得出正確診斷。經查閱文獻，以發熱為首發癥狀的膽心綜合征報道較為少見，患者入院後輔助檢查無心肌酶增高、發作時心電圖無缺血性改變，冠脈CT及造影均不支持該診斷，隨著病情進展，才逐漸出現上腹不適等消化道癥狀。這是老年人機體功能逐漸衰退反應遲鈍的緣故，通過本病例的臨床診療，給臨床留下經驗教訓是，對於老年心絞痛癥狀的病人，應注意膽心綜合征的鑒別診斷，臨床接診患者，應注意嚴格按照「三基三嚴」要求，對患者進行各系統詳細的體格檢查，如有可疑陽性體征應行進一步檢查，以免出現誤診^[2]。當冠心病對症治療後病情無明顯緩解，或輔助檢查結果不支持病因診斷時，應常規作腹部超聲檢查及膽道檢查。監測血常規及肝酶、膽紅素等化驗指標的動態變化，以排除膽系疾病可能。當明確膽心綜合征診斷後，治療上以外科手術為首選，文獻報道，約＞90%該病患者無手術禁忌證，同時可輔助以擴張冠脈，營養心肌等內科輔助治療，手術前應做好充分術前準備，以減少術中「膽心反射」的發生。當機體狀況差，不能手術時，應早期足量應用廣譜抗生素，以免延誤治療。若患者起病前已合并冠狀動脈粥樣硬化等易患因素，則應行冠脈造影等檢查，評估血管病變程度，以避免誤診。

膽心綜合徵發病機製為膽管高壓及神經反射，由於心臟膽囊的感覺神經在T4、T5 處存在交叉，並且在T5～T8 重疊，故膽管內壓增高或痙攣等刺激產生的衝動，可通過脊髓同節神經，由迷走神經間接引起冠狀動脈血管收縮^[3]，致冠狀動脈血流量下降，冠狀動脈灌注不足，心肌收縮受抑制，心搏量下降，使冠狀動脈血流量進一步下降，最終導致心肌缺氧，從而誘發心絞痛心律失常及心電圖改變，而心臟無原發性病變。一般認為與以下幾種因素有關：(1) 膽道感染時部分細菌，可引起內毒素血症，產生心臟抑制因子，可直接抑制心肌細胞能量代謝，引起心臟供血不足。(2)膽鹽作用於心臟傳導系統，可使心臟自律性，傳導性等都受到抑制，從而產生各種類型的心律失常。(3)膽系疾病發作時常伴有明顯的疼痛，細菌大量入血時，還可伴發高熱，寒戰等癥狀，會使心跳加強加快，從而使心臟負荷加重，耗氧量增加^[4]。當膽道疾病治癒，患者心絞痛等臨床癥狀可完全消失，心電圖隨之好轉或恢復正常。我國目前已逐漸步入老齡化社會，對老年病人的診療已越來越顯得重要與突出，隨著國人壽命的不斷延長，老年膽系如膽囊炎，膽囊結石等疾病的發病率逐年上升，由於老年人的生理特點，使其臨床癥狀常不典型，患者可無明顯上腹痛及上腹飽脹等不適，而多以發熱、寒戰等伴隨癥狀起病，發作時雖有心電圖異常及心肌酶學的改變，但是應用抗冠心病藥物治療癥狀緩解不明顯，且經常反覆起病。發生心絞痛時間較長，往往持續數小時，休息或口服硝酸甘油不易緩解^[5]，這給該疾病的診斷和治療增加了一定難度。臨床上應對老年患者多開闊診斷思路，對以常規治療效果較差患者，更應多系統跨學科考慮問題，結合各類輔助檢查，綜合分析患者病情，要有老年疾病全局化觀念，以最大程度減少誤診。如何提高臨床醫生對不典型癥狀起病的老年多系統疾病的認識水平，亟需我們更加深入的探討與研究。

[參考文獻]

[1] 霍雲.內科醫生提高對膽心綜合征的認識是避免誤診的前提[J].臨床誤診誤治，2006，19(1)：38.

[2] 張松，馮艷.老年急性膽囊炎138 例治療分析[J]. 中國誤診學雜誌，2012，12(7)：1655.

[3] 王保宏，李雅瓊，婁紅霞，等.膽心綜合征與冠心病心絞痛的鑒別體會[ J]. 中國傷殘醫學，2014，22(5)：111-112.

[4] 王亮，劉敏嬌.老年人膽心綜合征32 例臨床分析[J]. 基層醫學論壇，2009，14(2)：188-189.

[5] 夏向陽，武軍駐.膽心綜合征誤診冠心病原因分析[J].現代診斷與治療，2014，25(3)：500-502.

(收稿日期：2015-08-04)

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