頭皮糜爛性膿皰性皮病：20例臨床、毛髮鏡和組織病理學特徵

MichelaStarace, MD, Camilla Loi, MD, Francesca Bruni, MD, Aurora Alessandrini, MD,Cosimo Misciali, MD, Annalisa Patrizi, MD, PhD, and Bianca Maria Piraccini, MD,PhD Bologna, Italy

主題負責人：孫秋寧；審校：桑紅；翻譯：唐教清

背景：頭皮糜爛性膿皰性皮病是一種引起瘢痕性脫髮的慢性皮膚病。

目的：回顧20例頭皮糜爛性膿皰性皮病的臨床、毛髮鏡和組織病理學特徵，並與文獻中的報道進行比較。

方法：將性別、診斷年齡、初發年齡、病程、分布位置、易感因素、伴隨疾病、毛髮鏡檢查、組織學、治療和治療結局納入考量。

結果：平均59.4歲，12位患者有雄激素源性脫髮，其中6位有日光性損傷。9位患者有過外傷。4位患者有免疫性疾病。顱頂區受累最常見。所有20例患者毛髮鏡檢查均有皮膚萎縮，無毛囊開口。組織病理學見3種特徵，這些特徵視病程而定。14位外用糖皮質激素的患者及所有3位外用0.1%他克莫司的患者有炎症徵象的減輕。

不足：不足之處在於疾病的罕見性。

結論：通過較大樣本量的患者研究證實，毛髮鏡檢查可為我們提供更好的診斷方法，且強效糖皮質激素或他克莫司治療更有效，應考慮作為一線治療。

關鍵詞：瘢痕性脫髮；糜爛性膿皰性皮病；組織學；頭皮；外傷；毛髮鏡檢查

內容提要

頭皮糜爛性膿皰性皮病常被誤診。

頭皮糜爛性膿皰性皮病有特徵性毛髮鏡表現，即嚴重皮膚萎縮伴糜爛和結痂，並可通過表皮見到毛囊球部，這可有助於診斷。

頭皮糜爛性膿皰性皮病對外用強效糖皮質激素或他克莫司治療反應很好，可考慮作為此病的一線治療。

介紹

頭皮糜爛性膿皰性皮病（Erosive pustular dermatosis of the scalp，EPDS）是一種罕見的瘢痕性脫髮，1977年首次由Burton1進行描述，臨床特徵表現為慢性頭皮膿皰、糜爛和結痂並致瘢痕性脫髮，並且緩慢進展累及臨近頭皮。EPDS病程通常慢性，對治療反應差。

EPDS典型特徵為發病前常有機械性或化學性創傷2-4，且一些學者猜測其發病機製為創傷誘發對毛囊的自身免疫反應，伴有慢性炎症反應和瘢痕形成3。EPDS常與其他自身免疫疾病相關，使用糖皮質激素和外用抗炎症藥物有治療反應，進一步增強了這種猜測4。

EPDS在病理上的特徵表現是表皮萎縮及慢性炎症，後者由淋巴細胞和中性粒細胞組成，偶有異物巨細胞5。

此文目的為回顧20例頭皮糜爛性膿皰性皮病的臨床、毛髮鏡和組織病理學特徵，並與文獻中的報道進行比較。

方法

此研究已獲大學倫理委員會審批。

所有患者病歷上診斷的EPDS均由組織病理學確認，回顧的病歷來自2007年1月至2015年12月期間Bologna大學皮膚科頭髮疾病的門診諮詢。EPDS的診斷包括臨床表現為頭皮無菌性膿皰、糜爛和結痂性損害並致皮膚萎縮和瘢痕性脫髮，還包括組織病理學排除禿髮性毛囊炎和其他類型的瘢痕性脫髮。性別、診斷年齡、初發年齡、病程、分布位置、易感因素、伴隨疾病、毛髮鏡檢查、組織學、治療和治療結局的數據來自患者病歷。使用FotoFinder Dermatoscope（Teachscreen Software，Bad Birnbach，德國）拍攝並儲存臨床和皮膚鏡圖像。毛髮鏡檢查使用較高放大倍數（×20-70），使用外來光源，未使用浸鏡用油。所有患者均用皮膚拭子做細菌和真菌培養。患者在皮損減輕前每月複診，隨後每4月進行一次隨訪。

結果

臨床特徵

易感因素/觸發因素包括：12位患者有重度雄激素源性脫髮，其中6位有嚴重日光性損傷徵象。9位患者先前有機械性或化學性創傷。1位患者在使用外用米諾地爾洗劑後3月出現EPDS。斑貼試驗排除了米諾地爾和丙二醇所致的過敏性接觸性皮炎。

觸發事件與EPDS初發癥狀的平均時間為6月（範圍為1月-8月），不過有一位例外，該患者在分娩後3天出現EPDS，發生部位與5年前頭皮嚴重意外傷的區域相同。患者均無其他皮膚或黏膜疾病，僅一位女性同時有頭皮和下肢的糜爛性膿皰性皮病。

所有EPDS患者無陽性家族史。3位患者有自身免疫性甲狀腺炎，1位患者有類風濕關節炎。13位患者實驗室檢查有炎症標誌物水平升高，1位患者抗核抗體陽性（1:160）但無相關癥狀。

最常見部位為顱頂區，其次為額區、頭頂區和顳區。6位患者從額區擴展至顱頂區，無毛區呈線狀，有3位患者的外觀與先前化學性創傷遺留的瘢痕一致，1位患者的外觀與先前帶狀皰疹的受累區域一致（圖1A）。2位患者為三角形外觀，而其他13位患者的脫髮區為圓形，平均直徑3-4cm。病程為3-96月不等，平均53.1月，病程與脫髮面積正相關。臨床特徵同樣因疾病階段而有所不同。所有患者均有瘢痕性脫髮伴毛囊開口缺失、嚴重皮膚萎縮及頭髮廣泛變細。近期發病者（5位）頭皮為紅斑，由漿液性或出血性痂屑覆蓋（圖1A），病程較長者頭皮廣泛萎縮變薄，脫髮中心（5位患者）或活躍區域（6位患者）有糜爛和鱗屑（圖2）。有4位患者的瘢痕形成區域極薄，頭皮血管明顯，部分或廣泛覆以棕黃色鱗屑（圖3A）。這些病例的黃色滲液中可見斷髮。

患者均無主觀癥狀。

毛髮鏡檢查

見表Ⅰ,20例患者脫髮區毛髮鏡檢查均見顯著皮膚萎縮伴毛囊開口缺失，進而可見真皮擴張的毛細血管。17位患者有毛囊周圍漿液性（16位）或黑色痂屑（6位），有5位患者的萎縮性頭皮由黃厚的滲出物大面積覆蓋（圖3B）。11位皮膚重度變薄的患者可見毛囊球部（圖3B）。2位患者可見斑片狀棕灰色皮膚色素沉著（圖1B）。在無毛區內或周圍，有7位患者毛干扭曲或彎曲，有2位患者的數個毛干斷裂為幾毫米長。2位患者有發簇（同一單元的頭髮最多不超過4根）。

病理學

所有患者均有行頭皮病理學檢查。使用皮膚鏡引導技術，可在正常頭皮邊緣獲取最活躍的受累頭皮標本。組織病理學見3種特徵，這些特徵視病程而定。

早期EPDS患者（5位）病程不足1年，可見表皮半層狀正角化過度和銀屑病樣表皮增生，真皮乳頭輕度混合性炎症浸潤，主要由中心粒細胞、淋巴細胞和漿細胞組成，輕度纖維化。毛囊密度正常，有終末期和微型化生長期毛囊，退行期毛囊數目增多（圖1C和D）。

中期EPDS患者（6位）病程為1-2年，見鱗狀結痂、角化不全、緻密性正角化過度和銀屑病樣表皮增生。亦可見廣泛纖維化、皮脂腺缺失、終末期和微型化生長期毛囊數目顯著減少、中度混合性炎症浸潤、毛囊峽部周圍纖維增生以及真皮乳頭層和中層成簇毛囊炎。有5例有顯著的裸露毛干，其毛囊周圍有包含多核巨細胞在內的混合浸潤。糜爛周圍見廣泛真皮表皮分離。

晚期EPDS患者病程超過2年，表現為板層狀、緻密性正角化過度和表皮變薄。可見毛囊皮脂腺「殘餘」或完全缺失，輕度混合性炎症浸潤，真皮廣泛、重度纖維化，硬化帶取代毛囊結構（圖4）。PAS染色總為陰性。

治療和治療結局

治療包括保護性措施，例如使用帽子對頭皮防晒、避免物理性創傷（例如熱吹風機、頭皮用梳子）和化學性刺激（染髮、漂白、燙髮）。治療方面，每晚外用強效糖皮質激素（0.05%丙酸氯倍他索軟膏）（17位患者）或鈣調磷酸酶抑制劑（0.1%他克莫司軟膏）（3位患者）過夜，次晨使用溫和洗髮露清洗。如果炎症徵象有顯著減輕，隨訪期間用藥頻率就逐漸減少。14位（共17位）外用糖皮質激素的患者及所有3位外用0.1%他克莫司的患者炎症有減輕，臨床評估和毛髮鏡檢查發現痂屑和糜爛消失以及頭皮紅斑減輕。達到顯著改善的平均療程為5月。有3位外用糖皮質激素無效的患者系統使用潑尼松，25mg/d治療20天並逐漸減量，其中2位頭皮炎症得以控制，1位仍無反應。

隨訪顯示，治療結束時有10位患者達到穩定緩解，其頭皮萎縮無毛，無炎症徵象。7位患者複發，再次出現糜爛、結痂。複發發生於治療停止後的2-8月（平均為3月），表現較初發時輕，對外用0.05%丙酸氯倍他索乳膏有治療反應。對於這些患者，每周2晚外用0.1%他克莫司軟膏維持治療以防止EPDS複發。

討論

此20例EPDS證實此病最常累及伴脫髮和頭皮日光損傷性皮膚的年長個體。患者常有創傷史。皮損包括頭皮糜爛性斑片緩慢增大並引起瘢痕形成2-4。此病例系列中，機械性創傷是最常見的觸發事件。發生在帶狀皰疹之後的EPDS，在相同區域逐漸發生脫髮和糜爛，保持著線狀外觀，因而這位85歲女性以後遺神經痛進行激光治療，最終EPDS表現為泛發圓形區域。1例患者因米諾地爾觸發EPDS，此前文獻所有報道6。其他可能初發EPDS的外用藥物包括維甲酸、咪喹莫特、外用拉坦前列素和丁烯酸酯7-10。

EPDS病理生理學位置。對強效外用糖皮質激素有反應，提示有潛在炎症機制4。缺乏發病機制有關干擾細胞免疫功能的證據。中性粒細胞趨化異常和/或化學誘發物質和細胞因子的產生可能有起作用11,12。

1位女性在分娩後短期出現EPDS，發生於頭皮傷口的相同部位。這位患者的免疫狀態或激素水平波動可能觸發了免疫反應2。雄激素源性脫髮和日光損傷為易感因素，見於此病例系列的數個病例及文獻的報道2-5。對其解釋可能是皮膚萎縮方案皮膚傷口的癒合，導致慢性糜爛和潰瘍，這可能促進對未知皮膚抗原的自身免疫反應。EPDS與其他自身免疫性疾病的關聯見於本病例系列（1/4病例），也常有文獻報道3,4，進一步強化了EPDS是自身免疫性皮膚病的假設。

早期和晚期EPDS組織病理學特徵的差異可有助於解釋其發病機制。觸發因素引起急性炎症反應（包括中性粒細胞和淋巴細胞），伴炎症細胞因子的釋放，進而導致急性脫髮（休止期毛囊數目增加）。因傷口癒合不良及針對裸露毛乾的異物肉芽腫形成，炎症反應持續存在。正如腿部糜爛性膿皰性皮病的病例所說13，EPDS是否應該納入嗜中性皮病還存有爭議。

EPDS鑒別診斷包括膿癬、禿髮性毛囊炎和落葉型天皰瘡，鑒別診斷包括基於臨床、皮膚鏡和組織學檢查和微生物培養3。創傷史或病毒感染史很具有提示作用。

已證實毛髮鏡診斷EPDS非常有用。EPDS毛髮鏡最特異的表現為嚴重皮膚萎縮伴糜爛和結痂，並可通過表皮見到毛囊球部。後一種特徵在此前僅報道於先天性皮膚髮育不全14。此外，毛髮鏡檢查有助於鑒別EPDS和其他瘢痕性脫髮的相關頭皮疾病15。

對EPDS有提出眾多治療選擇，包括外用藥和系統用藥3,11,12,16,17。根據我們經驗看來，外用強效糖皮質激素是最佳選擇，18例中有16例對0.5%（譯者註：應該為0.05%）丙酸氯倍他索乳膏有治療反應，僅2例患者需要更換治療。然而，長期使用強效糖皮質激素可能加重皮膚萎縮，對此，外用他克莫司可作為備選方案。他克莫司可以作為首選藥物，治療3月後驗證其療效，如果未見療效則更換為丙酸氯倍他索軟膏。

總之，此項研究證實了毛髮鏡檢查對EPDS的診斷作用。這種非侵襲性技術揭示了EPDS的特異性表現，可提示診斷並避免眾多病例進行活檢。此研究提示外用他克莫司和超強效糖皮質激素治療EPDS均有效。

此回顧分析的患者數相對較多，同時與文獻進行比較，使我們找出了更有效的診斷和治療方法。然而仍需進一步研究，因為EPDS可能是一種罕見疾病。

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