胡大一：不問 不望 不聽

一個東北患者，在省會做冠狀動脈介入最多的一所大學附屬醫院住院後，帶著複印的厚厚病歷和兩大袋子影像片，趕到山東淄博博山民營醫院找我看病。她的一位朋友在博山，得知我在該醫院出診的時間。

見到的第一面，就能感覺到患者面部表情明顯焦慮不安。患者女性，63歲，三個月來經常在靜息時或夜間胸悶，心悸，出汗，覺得氣不夠用，喜長出氣，乏力，睡眠不好，有入睡困難和早醒。有10年高血壓病史，無糖尿病，血脂正常，吸煙20餘年，每日3-4支。一直服藥，血壓控制穩定在120-130/70-80mmHg。胸部不適等癥狀，持續時間半小時至數小時不等，甚至整日感不適。生氣著急時加重，運動中從未發作。

住院期間，查了冠狀動脈CT，無異常；查了腦CT，無異常；甲狀腺功能正常；超聲心動圖正常；多次靜息心電圖正常；24小時動態心電圖偶有室性早搏。

入出院診斷，高度一致：冠心病、不穩定性心絞痛。

給患者處方的藥物：阿司匹林、替格瑞洛（自費）、倍他樂克、地爾硫卓、異舒吉、阿托伐他汀（20mg）。

患者出院後，癥狀非但絲毫不減輕，而且加重。才在丈夫陪同下，從省會大都市來到了小城鎮。

患者為絕經期女性，有高血壓與吸煙史，但臨床表現明確不是心絞痛。無論勞力型，還是靜息型（包括變異型），心絞痛的持續時間不可能持續半小時至數小時。生氣著急加重，有氣不夠用，喜出長氣的動作，癥狀多而泛化。有睡眠障礙。冠狀動脈CT無任何血管狹窄，主觀感覺和客觀檢查都可排除冠心病和心絞痛，更符合焦慮和抑鬱。

精神科的曲姍大夫與患者溝通過程中，患者明確很抵觸焦慮和抑鬱的問題，也不願更深入溝通生活經歷。但患者的丈夫認同妻子有精神心理障礙。

我接著與患者談，不強求她接受焦慮和抑鬱的診斷，和她商量，既然出院帶的藥用後無效，癥狀還加重了，可不可以換個角度，改變一下治療方案。如把睡眠問題解決一下（很多改善睡眠的藥物也有抗焦慮/抑鬱作用）。患者終於同意了我的建議，願意更改治療方案。

2000年我剛到北大人民醫院不久，一次查房時，聽診一位老年患者，表現為典型的主動脈瓣狹窄。而病歷記錄上寫著各瓣膜聽診區未聞雜音，而患者入院後很快做了冠狀動脈造影，未見異常。我問為什麼造影？主管醫生回答說，患者有勞力型心絞痛和心電圖胸前導聯T波深倒置。我看了患者多次心電圖表現一致，未明顯動態變化。這位患者的雜音，只要聽診，不應漏掉。顯然沒有用聽診器。雜音--勞力型心絞痛--心電圖表現均符合重度主動脈瓣狹窄。如果重視基本功，診斷一點都不困難。如果先診斷重度二尖瓣狹窄，患者有手術適應證，又有心絞痛，術前做冠狀動脈造影，除外冠心病是必要的。因為如有並存的冠狀動脈狹窄，手術換瓣同時完成冠狀動脈搭橋。但這位患者的診斷流程顯然本末倒置，而且忽略了聽診環節，造了影，也不知該診斷什麼。

有一位心內科「專家」，還當過大學領導，在許多公共場合大講：「聽診器」是「煤油燈」，CT造影是日光燈，現在一些老醫生抱著「煤油燈」不放，不知用日光燈。這種「專家」當學校領導，能把醫學教育引向何處？

我門診用聽診器聽心臟時，很多患者覺得很溫暖，覺得醫生親切，負責任。問診與望觸叩聽或望聞問切不僅是診病的必須，是重要的基本功，也是貼近患者的一種touching，讓醫患更加貼近。

我在北大醫院工作23年，多年帶醫學生物診，很有感觸。早年下鄉，去阿里和河西走廊醫療隊，哪有什麼CT，磁共振，導管室？連超聲心動圖都沒有，全靠臨床基本功。現在影像技術的發展本是好事，但因此冷落了臨床基本功，可能浪費更多的醫療資源，過度使用有高成本有創傷或損傷的檢查，反而誤漏診。

曾看過一位著名漫畫家的一幅漫畫。畫的是一位醫生為一患者診病，拿出了聽診器，患者稱讚說，您還有聽診器啊！好久沒見醫生用了。沒想到醫生沒有用聽診器放在患者的腹部，卻一下放到了裝錢包的口袋上。幽默的一針見血！

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