圍手術期嚴重過敏反應：來自英國麻醉醫師的觀點和經驗

2005年6月28日，WAO聯合各國變態反應機構共同發起了對抗過敏性疾病的全球倡議，將每年的7月8日定為世界過敏性疾病日。以此為背景，在這個特殊日子來臨之際，結合麻醉學科的特點，我們特別甄選了來自英國麻醉科醫師對於圍手術期嚴重過敏反應的觀點和經驗的研究報道，以期能夠指導臨床麻醉科醫師的圍手術期管理。

圍手術期過敏發應是大多數麻醉科醫師會遇到的臨床不良事件，據相關報道其發生率為1/20000~1/10000，也有報道稱發生率可高達1/3500。圍手術期過敏反應多為突發和偶發，難以預測，需要麻醉科醫師能夠及時診斷、迅速和正確處理，才能夠使患者的生命體征平穩，脫離生命危險，但即使及時有效的救治，嚴重過敏反應的死亡率仍高達3%-6%。

目前有關麻醉科醫師對圍手術期過敏反應的觀點及經驗鮮有報道，英國開展了一項臨床調查，發表在最新的BJA雜誌上，該調查旨在了解圍手術期過敏反應中，相關部門的預案和診治策略、醫師的個人經驗和觀點以及迴避性使用藥物的情況。

背景

2009年，大不列顛和愛爾蘭麻醉科醫師協會（AAGBI）公布了對疑似圍手術期過敏反應的處理指南。指南建議麻醉科醫師應推薦患者通過當地轉診，去專業過敏中心機構接受進一步檢查，然而最近的一項多中心調研指出，許多疑似過敏的患者沒有恰當的納入調查。

麻醉科醫師對過敏反應的風險認知可能會影響他們的臨床治療策略，我們不知道麻醉科醫師是否了解何種藥物最容易引起圍手術期過敏反應。既往有限的流行病學調查研究中最常見的致敏藥物是抗生素類和肌松藥物，但尚未了解麻醉科醫師是否對某些易過敏藥物的使用採取預防措施，如果有，那麼他們在臨床麻醉中如何預防高致敏藥物在圍手術期引發過敏反應？目前圍手術期使用越來越多的新型藥物，如舒更葡糖，我們尚不清楚這些藥物與圍手術期過敏的發生有多大關聯。很多指南積極建議廢除使用抗生素的試驗劑量，但臨床中有多少人做到，缺乏相關的臨床調查數據。

由英國麻醉科醫師皇家學院發起的第六國家審計項目（NAP6）是一項前瞻性研究設計，定性、定量地對圍手術期嚴重過敏反應進行研究分析。NAP6由四個部分組成：對麻醉科醫師的基礎調查；對治療過敏專家的調查；一項為期一年的匿名個案病例報告；最後是對臨床麻醉與潛在的圍手術期過敏原相關性的調查。本文的重點在於對第一部分的探討：對麻醉科醫師的基礎調查。

方法

在英格蘭、威爾士和北愛爾蘭的356家醫院，各任命一位麻醉科醫師為志願者，負責報告他們各自醫院的麻醉科醫師人數，並通知麻醉科醫師配合完成問卷調查，統計問卷完成率。這項調查是以醫院為單位的調查，資料發送給每個中心的志願者，邀請麻醉科醫師在2015年11月5日到2016年1月11日期間完成電子問卷。

受訪者被要求提供本單位對圍手術期過敏反應的報告系統和轉診程序，並描述他們對於圍手術期致敏藥物的風險認知及觀點，以及是否採取預防措施。同時麻醉科醫師被要求詳細記錄上一年中他們經歷的圍手術期疑似過敏反應中的相關藥物名稱、上報和診治結果。疑似過敏反應，定義為嚴重低血壓，和（或）支氣管痙攣，和（或）伴隨氣道黏膜水腫，並且排除輕微的瞬間皮膚潮紅作為獨立表現的高敏感性反應。為避免重複彙報，受訪者被要求區分他們作為麻醉負責人的病例，和他們幫助同事處理過的病例。

連續數值數據用中位數四分位間距進行描述，分類數據用Poisson分布統計，使用95%置信區間。由於該調查的觀察性質，沒有進行統計比較。由於應答率很高，沒有對丟失的未應答數據進行調整。問卷中未回答的問題被認定為缺少的值，而不是放棄整份問卷或使用歸因，這對於本次調查是不合適的。

該調查使用了來自2013年NAP5的數據（總共3 598 500例麻醉；包括2 766 600例全麻）作為英國每年的麻醉量。以此數據為分母，對調查的應答率進行校準，來估計該調查中12個月前圍手術期過敏反應的發生率。本次調查的主要目的不是計算髮生率，而是了解臨床現狀和麻醉科醫師對於圍手術期過敏反應的認知，為NAP6項目下一步的進行提供資料。

結果

來自341（96%）家醫院的11104名麻醉科醫師（77%）完成了問卷調查。其中大部分醫師（87%）按照指南進行抗過敏治療，並及時記錄（82%）。少部分醫師（37%）使用特定的抗過敏治療策略或向過敏治療小組領導尋求幫助（35%）。麻醉科醫師報告了2014-2015年中1734例圍手術期疑似過敏反應，其中81%上報過敏治療專家調查，14%報入MHRA（英國藥品和健康產品管理局）。在所有參與調查的麻醉科醫師的職業生涯中，76%經歷過一例圍手術期過敏反應，4%經歷過一次過敏性致死亡病例，過敏致死率為2.3%。

圖1 麻醉醫師迴避使用某些藥物的原因

圖2 肌松葯和拮抗藥的認知風險、迴避使用和實際致過敏發生

圖3 抗生素的認知風險、迴避使用和實際致過敏發生情況

麻醉科醫師認為最常見致敏藥物為抗生素類，特別是青黴素類；其次為肌松葯，尤其是羅庫溴銨。琥珀膽鹼和青黴素類藥物被很多麻醉科醫師認為過高的致過敏風險而刻意避免使用，而事實上，阿曲庫銨和替考拉寧這兩種藥物更容易引起圍手術期過敏反應。

結論

這是迄今以來關於麻醉科醫師對圍手術期過敏反應的觀點和經驗的一項最大規模調查。

該研究認為：1、大多數麻醉科醫師都遇到過嚴重的過敏反應事件，但進一步的調查和事件的登記彙報制度都善未完善；2、麻醉科醫師對於圍手術期過敏反應的認知、迴避性藥物使用以及對疑似致過敏藥物的判斷等存在明顯差別； 3、阿曲庫銨和替考拉寧是麻醉科醫師認為風險小、常規使用的兩種藥物，卻是疑似過敏反應中常見的過敏原。

「麻海新知」的點評

這是英國第一次全國範圍內關於麻醉科醫師對圍手術期過敏反應認知的大樣本調查，依照指南進行病例報告和轉診。其應答率超過77%，表明調查樣本具有英國麻醉科醫師代表性。受訪者超過11000人次，這無疑是有史以來英國麻醉NAPs項目最大規模的調查研究。對麻醉科醫師圍手術期過敏反應診治情況、引發過敏反應的藥物及物質、迴避性使用的藥物及原因、職業經歷等調查。

調查表明，76%的麻醉科醫師經歷過患者的過敏反應，但仍有超過2500名（24%）的麻醉科醫師在他們的職業生涯中未見過圍手術期過敏反應。同時此項研究指出26%的麻醉科醫師在圍手術期會刻意避免使用一些（至少一種）藥物，因為他們認為這些藥物容易引起過敏反應。最常見的藥物為肌松葯和抗生素。

那是否所有結果都與麻醉科醫師所期望的一致呢？肌松藥物中羅庫溴銨和琥珀膽鹼被認為最容易引起過敏反應。也是受訪麻醉科醫師最常避免使用的。實際研究結果表明，琥珀膽鹼雖是高風險致敏藥物，但是在報告的病例數明顯低於預想，而羅庫溴銨和阿曲庫銨更易引起過敏反應。

青黴素是抗生素中最易致敏同時也是最易被醫師迴避使用的。但值得注意的是，研究中懷疑替考拉寧致過敏反應的病例數僅次於青黴素類病例數。替考拉寧雖位列易致過敏藥物前茅，但卻未被刻意減少使用。替考拉寧是新型糖肽類抗生素，是手術中一線預防性使用的抗生素，主要是抑制細胞壁的合成，特別是骨科手術，部分臨床醫師選擇替考拉寧作為青黴素過敏史患者的替代藥物。因此替考拉寧是引發圍手術期過敏反應高危因素，而麻醉科醫師則對其高致敏的風險意識不足。這提醒我們需要注意替考拉寧的高致敏風險。

另外研究中指出氯已定與近期大量的圍手術期過敏反應有關，同樣需要引起我們的高度重視。

2014年中華醫學會麻醉學分會對圍手術期過敏反應診治的專家共識認為，引起圍手術期過敏反應的主要藥物或物質為肌松葯（首先是琥珀膽鹼和羅庫溴銨，其次為泮庫溴銨、維庫溴銨、米庫氯銨、阿曲庫銨和順阿曲庫銨）、乳膠、抗生素、明膠、酯類局麻藥、血液製品和魚精蛋白等；女性發生率為男性的2~2.5 倍，嚴重過敏反應的死亡率為3%~6%。

圍手術期過敏反應大部分均有心血管系統表現、支氣管痙攣和皮膚、粘膜癥狀，也有部分患者僅有其中1~2 種表現。根據過敏反應的嚴重程度，其臨床表現分為4 級：

I 級，僅表現為皮膚潮紅、出現斑丘疹和蕁麻疹；

II 級，除表現皮膚癥狀外，出現低血壓、心動過速；呼吸困難和胃腸道癥狀；

III 級，出現皮膚癥狀；心動過速或心動過緩和心律紊亂；支氣管痙攣以及胃腸功能紊亂；

IV 級，心臟停搏。

過敏反應和類過敏反應的區別：過敏反應是抗原抗體反應，立即引起組胺、類胰蛋白酶、白介素、緩激肽和血小板活化因子等炎性介質的釋放；類過敏反應不涉及免疫球蛋白的介入，無肥大細胞激活，僅激活嗜鹼粒細胞，釋放組胺，癥狀較輕，約佔圍手術期過敏反應的40％。

出現可疑臨床癥狀時，應除外全脊麻、全麻過深、肺栓塞、氣胸、心包壓塞、氣道高敏感（支氣管哮喘）和失血性休克等情況。

實驗室檢查：血液測定類胰蛋白酶、組胺水平和特異性抗體，6 周后完成所接受的藥物或物質的皮膚試驗，如為結果為陽性即可確定為過敏反應。此研究也有一定的局限，首先，這是一個回顧性的研究，病例可能發生在過去的幾年內，麻醉科醫師報告的事件發生可能已超過12個月，特別是嚴重的過敏事件。病例也有可能被一個以上的麻醉科醫師重複報告，因為有時很難清晰界定誰是最主要的麻醉科醫師。這項研究採集的所有疑似過敏反應病例，最終只有49%被確診。

麻醉科醫師在手術室和重症監護室輪轉，他們報告的事件包括重症監護治療的病例，並不一定是真正的圍手術期發生的過敏性反應。其次儘管只要求嚴重病例的報告，但由於每個人對診斷標準的理解不同，所以可能較輕的病例也有報告。對於疑似病例和確診病例是不確切的，作者不知道有多少疑似病例被確診，有多少過敏原被證實。最後從數據推斷過敏反應發生率和過敏反應相關的死亡率是不準確的，可能明顯低估了真正患病率。

綜上所述，引起圍手術期過敏反應最常見的藥物包括肌松葯和抗生素，本研究發現肌松藥物中羅庫溴銨和阿曲庫銨更易引起過敏反應，而青黴素是抗生素中最易致敏同時也是最易被醫師迴避使用的，同時需注意作為青黴素替代藥物的替考拉寧也是引發圍手術期過敏反應高危因素，既往對其風險認識不足，研究結果提醒我們需要注意替考拉寧的高致敏風險。另外，目前臨床所採取的實驗室檢查結果可能低估了實際圍手術期過敏反應的發生率，也需要我們進一步完善。

（翻譯 季鋒 蕭紅燕 審校 余喜亞）

原始文獻：

Kemp HI, Cook TM, Thomas M, Harper NJN. UK anaesthetists perspectives and experiences of severe perioperative anaphylaxis: NAP6 baseline survey?.Br J Anaesth. 2017 May 12. doi: 10.1093/bja/aex124. [Epub ahead of print]

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