曹潔教授：2017GOLD慢阻肺分組變化對治療的影響

醫脈通導讀

中國醫師協會呼吸醫師分會年會2017暨第十六屆中國呼吸醫師論壇（CACP）期間，天津醫科大學總醫院的曹潔教授就《2017GOLD慢阻肺分組變化對治療的影響》進行了精彩報告，以下是主要內容。

2017GOLD慢阻肺相關內容更新

2017肺功能在慢阻肺全程管理中的作用被更新

肺功能檢查不再作為判斷預後和指導藥物治療的依據。其在慢阻肺整體管理中的作用主要定位於慢阻肺的診斷、氣流受限嚴重程度評估及隨訪評估。

綜合評估工具修訂為：癥狀+急性加重

2017慢阻肺ABCD評估工具將肺功能分級分離出來，完全來源於患者癥狀及其急性加重史，急性加重史在ABCD評估工具中的作用更加突出。

2016與2017GOLD綜合評估分組比較

新評估系統下對中國慢阻肺治療的影響

中國慢阻肺患者的特點

中國慢阻肺患者病情較重

在全國11家醫院進行多中心問卷調查，內容包括患者對治療目標的認知、既往治療方法和對治療藥物的期望，共收集有效問卷1698份，旨在研究慢阻肺患者的治療狀況和自我認知情況，結果顯示，中國患者C、D組患者比例為63.8%。

4項國外研究採用現有研究隊列，探討按GOLD評估標準得出的4個分級患者人群的變異性和/或與臨床結果的關係，結果顯示，西方患者C、D組比例為47%。

中國慢阻肺患者急性加重次數多

全國慢阻肺患者治療狀況與自我認知的多中心調查顯示：中國慢阻肺患者過去1年平均急性加重次數2次（1～3次）。亞太地區慢阻肺影響調查研究顯示，中國慢阻肺患者過去1年中位急性加重次數達3次。

TORCH研究顯示，西方慢阻肺患者過去1年中位急性加重次數為1次。

中國慢阻肺患者的主要癥狀為咳嗽、咳痰，伴有咳嗽、咳痰的慢阻肺患者，急性加重更頻繁。歐洲國家慢阻肺患者的主要癥狀為呼吸困難。

2017 GOLD報告中對LABA/LAMA聯合治療相關證據的描述：大多數LABA/LAMA聯合治療研究的入組人群是急性加重發生率較低的患者。

FLAM研究為一項多中心、隨機、雙盲、非劣效性試驗，旨在評估LABA/LAMA在預防慢阻肺急性加重方面與ICS/LABA方案療效相似。入組標準：年齡≥40歲；中度及以上慢阻肺患者；支氣管舒張劑後FEV1/FVC≤0.7；既往一年內發生至少1次急性加重史。基於2015年GOLD疾病綜合評估分組標準，即FEV1＜60%或者過去一年急性加重次數≥2次均可歸為高風險組。

FLAM研究顯示，74.8%的患者被歸入到D組。但仔細研讀原文及附錄數據，發現絕大多數（80.6%）患者既往發生急性加重只有1次，僅19.3%患者在既往一年急性加重次數≥2次。

SPARK研究為一項多中心、隨機、雙盲試驗，旨在評估支氣管舒張劑聯合應用較單葯對重度及極重度慢阻肺患者急性加重的影響。慢阻肺疾病分組標準基於2008年GOLD疾病綜合分組標準。基線數據顯示，76.2%患者既往一年急性加重次數為1，僅22%患者急性加重次數≥2次。

2017GOLD：一次急性加重後，應開始採取適當預防措施。

LABA/LAMA研究大部分入選的患者為急性加重風險較低，因此將基於急性加重風險患者的臨床數據所得出的治療推薦意見直接應用於大部分中國慢阻肺患者即急性賈總高風險患者，其臨床參考價值值得商榷。

而且，2017GOLD報告中也提到「值得注意的是，LABA/LAMA對於C和D組患者的治療推薦意見缺少直接證據支持的，當有其他可用數據支持的情況下，將對這些推薦意見進行重新評估。」

但考慮到藥物的可及性，目前中國並無雙支氣管擴張劑，因此對於急性加重風險較高的中國慢阻肺患者，ICS+LABA仍應重視。

WISP研究顯示，撤除ICS將增加急性加重風險，惡化患者咳嗽、喘息癥狀。

GLUCOLD研究顯示，撤除長期使用的ICS將加速中重度慢阻肺患者的肺功能下降。

2017GOLD對ICS/LABA聯合治療的推薦意見：在有急性加重史的中度至極重度慢阻肺患者中，ICS/LABA聯合治療相比二者單葯治療，可更好改善肺功能健康狀態，並減少急性加重（A類證據）。

總結

臨床實踐中，需要將GOLD慢阻肺全球策略與中國臨床實踐結合起來，而不是一味的按照GOLD執行

針對不同患者的病情進行評估，採用個體化治療十分重要

中國慢阻肺患者病情較重（C、D組比例高），急性加重風險更高，在臨床實踐中對於氣流受限程度較低的中重度慢阻肺患者，不能忽視急性加重風險的管理。

思考

1. 新的評估方法，是否能準確評估中國慢阻肺患者？

曹教授認為，新的評估方法對於準確評估中國慢阻肺患者而言，還是存在欠缺的。

2. 優化評估標準的選擇與組合（兼顧肺功能與急性加重、癥狀），是否可以更精準的指導臨床醫生對慢阻肺患者的治療？

曹教授認為，2016年的評估方法，即兼顧肺功能與急性加重、癥狀可能更精確。

醫脈通小編

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