重度主動脈縮窄合并妊娠的圍產期護理觀察
本文刊於：嶺南心血管病雜誌，2017,23(03):339-341
作者：范蓮，王曉雲，劉沛珍，鄧春玉
摘要
目的
探討中、重度主動脈縮窄合并妊娠繼發高血壓、重度子嫻前期的圍產期護理方法。
方法
2013年1月～2016年1月在廣東省人民醫院住院的6例中、重度主動脈縮窄合并晚期妊娠繼發高血壓、重度子嫻前期患者作為研究對象，通過制定前瞻性應急處理預案，個性化護理計劃進行綜合護理，包括產前心理護理，密切監測患者生命體征及主訴、神志的變化，控制上肢血壓，穩定下肢血壓；監護胎兒宮內情況及臨產徵象，選擇剖宮產適時終止妊娠，觀察剖宮產後血壓波動情況及病情變化等，防止併發症的發生，保障母嬰安全。
結果
6例產婦順利行剖宮產娩出嬰兒，新生兒入新生兒科監護，產婦無出現子癇、胎盤早剝、心腦血管意外和心力衰竭，無胎兒窘迫、死亡等併發症。
結論
做好應急處理預案及個性化綜合護理是高危妊娠順利度過圍產期，預防併發症和保證母嬰安全的關鍵。
微
妊娠合并先天性心臟病是高危妊娠，其中重度主動脈縮窄合并妊娠較少見，但嚴重威脅母嬰健康和生命安全。主動脈縮窄是指主動脈先天性局限性血管腔狹窄的一種解剖學畸形，通常發生在主動脈峽部,臨床主要表現為高血壓，其病理生理變化是主動脈管腔局部狹窄甚至閉塞，血流受阻，縮窄段近心端主動脈腔內壓力增高，遠端則壓力降低，表現為上肢血壓明顯升高，下肢血壓正常或降低，頭部及上半身血供正常，下半身血供減少。由於這種血管結構和功能的改變，往往導致嚴重的高血壓，易誘發腦卒中、心力衰竭、主動脈瘤破裂及感染性心內膜炎等心血管併發症[1]；同時由於下半身血供減少易導致胎兒宮內生長受限，另外新生兒患主動脈縮窄發生率3.6%～4%[6]。目前主要治療手段是在內科控制血壓的基礎上行介入治療或外科手術解除狹窄，重建主動脈血管結構，恢復正常循環功能[2]。
由於妊娠生理的血流動力學改變，妊娠6～8周血容量開始增加，至32～34周達高峰，增加約45%，妊娠24～26周後血壓輕度升高，隨著孕周的增加，會不斷加重原有原發病，至妊娠中晚期，易繼發或加重原有高血壓，出現心功能受損，並發子癇、胎盤早剝和心、腦血管意外等併發症，嚴重威脅母嬰安全，故要做好監測護理，加強防範[3]。2013年1月～2016年1月，本組6例中、重度主動脈縮窄合并晚期妊娠患者，在孕早、中期因心臟代償能力較好未出現不適癥狀，均無規範產檢，直至妊娠晚期出現癥狀或產檢發現血壓過高而入院檢查發現，經積極治療和圍產期精心護理，均順利實施剖宮產術終止妊娠，術後母嬰平安，無出現併發症。現將1例典型護理病例經過內容報告如下。
1典型病例資料與方法
患者女，29歲，因停經38周+，主訴偶有頭暈，既往有高血壓史，未做進一步檢查，於2014年8月29日因頭暈到我院門診就診，測得血壓234/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未臨產，考慮慢性高血壓合并重度子癇前期，胎兒宮內生長受限，即收入院。入院時血壓：235/92 mmHg，脈搏：92次/min，呼吸：20次/min，體溫：36.5C。立即給予吸氧，床邊心電監護，監測四肢血壓的差距及變化，予心痛定含服，硫酸鎂靜脈注射和硝苯地平控釋片、倍他樂克、苯巴比妥等降壓對症治療。胎心監護無應激試驗（NST）呈反應型，超聲提示胎兒較停經周數偏小1周。心臟超聲心動圖提示重度主動脈縮窄，降主動脈峽部明顯狹窄，最窄處3.2 mm，壓差83 mmHg，永存上腔靜脈，輕度主動脈反流。血壓波動大，決定選擇剖宮產儘早結束分娩，待胎兒娩出後，再通過心血管專科解決主動脈縮窄問題和緩解高血壓癥狀。因剖宮產圍產期風險較大，隨時有心、腦血管破裂的風險，予加強監護，召集處理應急預案。通過各方會診，全面評估患者情況，制定前瞻性、針對性治療護理計劃及應急方案，密切觀察病情發展變化。
在積極治療、護理後血壓控制相對平穩，患者左上肢血壓144/78 mmHg，右上肢血壓178/87 mmHg，左下肢107/83 mmHg，右下肢114/74 mmHg，心率63次/min，血氧飽和度98%。入院當晚，在硬脊膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術，娩出新生兒評10分，體質量2 640g，因高危兒轉入新生兒科觀察。產婦術後在心臟危重監護病房（CCU）持續監護治療，予恆速泵靜脈泵入硝普鈉降壓，密切觀察生命體征、宮縮及陰道流血等情況。術後第1天病情穩定轉回產科病房，神志清，測上肢血壓140～160/80～94 mmHg，下肢血壓100～126/60～72 mmHg，宮縮好，惡露少，停硝普鈉改硫酸鎂靜脈注射降壓、解痙，繼續補液抗炎對症治療。考慮喂母乳不利於病情，給予溴隱亭退奶。經精心護理，術後7 d患者母嬰康復出院，出院後指導繼續服藥，建議1個月後心內科介入治療。產褥期後回訪，母嬰良好，產婦上肢血壓收縮壓波動在140～150 mmHg左右，舒張壓70～80 mmHg，下肢血壓100～120/60～82 mmHg。患者因個人經濟問題，暫時未進一步治療。再次建議定期複查與監測血壓，堅持口服降壓藥，定期回訪。
2產前護理
2.1心理護理
患者血壓高，心臟異常，心理負擔加重，既擔心自己的病情、健康，又怕影響到胎兒的安危，感到緊張、恐懼、焦慮和不安。了解患者的這些心理情況，評估患者性格特徵、文化程度及生活背景，針對每個個體制定完善的個性化護理計劃、措施。熱情接待患者，關心體貼，指導及協助生活護理；與患者及家屬做好有效溝通，耐心傾聽患者的擔憂和解答疑惑，並給予精神安慰，提供心理精神支持，以取得信任與配合，避免情緒激動，消除焦慮、恐懼等不良情緒。留其丈夫陪護，給予心理與家庭支持，有利於血壓的穩定和進一步治療。
2.2監測患者生命體征
安排安靜舒適、燈光適宜的搶救房，戴黑色眼罩，避免聲、光等刺激誘發抽搐。給予持續電子心電監護及低流量吸氧，每15～30 min測量1次上、下肢血壓，監測心率、脈搏、呼吸及血氧飽和度，注意上肢和下肢的血壓變化，以及患者的神志、肢體感覺、肢體活動情況，警惕心、腦血管意外的發生。予靜脈注射硫酸鎂降壓、解痙治療，硝苯地平控釋片、倍他樂克、苯巴比妥等口服降壓、鎮靜。注意防止血壓波動過大，控制好上肢血壓併兼顧下肢血壓變化，防止胎盤血流灌注不足，注意防止硫酸鎂的副作用。評估胎兒成熟程度，未足34周者以糖皮質激素促胎肺成熟，根據血壓、病情及胎兒情況決定是否期待治療，同時做好隨時終止妊娠的準備[4]。滿34周胎兒成熟應考慮終止妊娠，37周後儘早終止妊娠。做好尿常規及24 h尿蛋白採集，注意有無尿蛋白及尿蛋白程度，以評估病情，記錄24 h出入量，關注心功能變化。
2.3胎兒監護
適當卧床休息，每2～4 h多普勒聽胎心一次，指導孕婦自數胎動，注意有無陰道流血流液、宮縮等臨產先兆。定時行胎心監護監測胎兒宮內狀況，超聲檢查胎兒、胎盤、羊水和臍血流情況，有無合并相關畸型等，及時了解有否宮內缺氧、胎兒窘迫、胎盤早剝等，爭取在最合適的時機終止妊娠，最大程度保障母嬰健康、安全。
2.4完善剖宮產術前及分娩相關應急準備
完善相關檢查，行彩色多普勒超聲心動圖，測定心臟射血分數、室壁運動狀態及主動脈縮窄等情況。心血管科及麻醉科會診，準確、全面評估心血管功能。考慮分娩期宮縮疼痛、焦慮、屏氣等對血壓、心血管功能的影響，建議剖宮產短時結束分娩較安全。建立至少兩條大的靜脈通道，采血行血常規、凝血功能、肝腎功能指標、心肌酶等檢查，做好備皮、配血及急救的物品、藥物等準備。通知產房，做好嬰兒護理準備，隨時做好剖宮產術和搶救配合準備，聯繫新生兒科醫生、心血管科醫生到場協助，隨時搶救。
3分娩後的護理
3.2.1 防止產後出血 剖宮產後密切觀察子宮收縮情況，按摩宮底，以促進宮縮和惡露排出，注意惡露的顏色，性質、量，並做好記錄。避免膀胱充盈影響宮縮，以縮宮素加強宮縮，禁止使用麥角新鹼。
3.2.2 預防感染和下肢靜脈血栓 做好生活護理，定時翻身拍背，指導床上活動，抬高下肢，保持皮膚乾淨，做好會陰清潔衛生，及時更換會陰墊，預防感染。術後1～2 d，待病情穩定，協助並指導適當下床活動，避免勞累，做好跌倒和墜床風險評估，防止意外。考慮哺乳會不利於病情，以溴隱亭退奶，防止漲奶。注意保暖，產褥汗多時應及時擦乾或更換衣服，防止著涼。
3.2.3 指導術後飲食與心理疏導 術後6～8 h麻醉過後，可飲少量水，術後第1天，予流質飲食，有肛門排氣後，由半流質，再過度到普通飲食。給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化低鹽的飲食，避免過於油膩和產氣食品[7]，加強營養，少量多餐，促進康復。由於產後激素水平的改變，要多關愛、體貼產婦，多問候及陪護，了解其心理感受與需要，鼓勵與安慰，傳遞新生兒良好的信息，讓產婦放心、安心，避免情緒抑鬱，有利於恢復。
4出院指導和隨訪
術後第6～7天，病情穩定，上肢血壓穩定在130～150/60～80 mmHg，下肢血壓在100～120/60～80 mmHg；無發熱，腹部切口癒合好，無出現心腦血管意外、心力衰竭、胎兒窘迫等併發症，順利出院。囑出院後注意休息及衛生，加強營養，預防產褥期感染。指導監測血壓，堅持服藥，保持心情開朗，維持上肢血壓150/70 mmHg以內，不適隨診，一個月後門診複診評估，預約介入手術，治療原發病，禁性生活及盆浴三個月，嚴格避孕兩年，兩年後諮詢心血管科是否可再懷孕。產褥期後回訪，母嬰良好，建議定期複查與監測血壓。
5小結
中、重度主動脈縮窄合并妊娠嚴重威脅母嬰安全，由於妊娠時體循環動脈壁結締組織改變，增加了主動脈破裂和撕脫的危險，特別是縮窄後節段和主動脈根部，增加了Wills環的動脈瘤破裂引起腦出血的危險性；並且未經手術治療的主動脈縮窄者較手術治療者母親易患感染性心內膜炎，以及胎兒患先天性心臟病的發病率高，建議主動脈縮窄的患者在孕前先進行手術治療[7]。重度主動脈縮窄繼發高血壓合并妊娠患者，易引起胎兒生長遲緩、早產、胎盤早剝、急性腎衰竭和高血壓危象。通過提高廣大育齡婦女的認識，加強孕前宣教、孕前檢查及強調規範產檢的重要性，優生優育。積極的孕期檢查，早期發現問題，諮詢心血管科，評估是否耐受妊娠，對可耐受妊娠者指導規範產檢與定期心血管科專科檢查；28周後應每1～2周產檢一次，有計劃地治療護理，有效地控制高血壓。在將近足月或距預產期提前1～2周入院，密切觀察病情與上、下肢血壓，監測胎兒宮內生長發育狀況，全面評估患者及胎兒情況，前瞻性地建立應急預案與護理計劃，做好剖宮產術前、後的護理，預防各種併發症的發生，才能有效降低孕產婦和圍產兒的死亡率和致殘率，保障母嬰健康安全。
參考文獻（略）
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