陳剛大夫講糖：說給用胰島素的胖糖聽

最新 07-08

又一個被介紹來住院的5年「老糖」，一直在用胰島素4針「強化」，糖化卻9.1%，關鍵是，她還很胖。

我想說------過給剛（用）胰島素的胖糖聽。

糖尿病已經是常見病。空腹血糖7.0mmol/L和餐後2小時血糖11.1mmol/L就是它的診斷切點。

糖尿病是與肥胖密切相關的疾病。據報道，80%的糖尿病都是超重或肥胖人。

肥胖或超重，臨床上常用BMI來界定。中國人的BMI標準，BMI值「24」為中國成人超重的界限，BMI「28」為肥胖的界限。

BMI=體重除以身高的平方。

BMI=28，是一個什麼概念？1.6米的身高，體重超過71.68公斤，就是肥胖了，超過61.44公斤就是超重。

您是肥胖還是超重？

肥胖，還糖啦，就是胖糖。

我要和剛用胰島素不久的胖糖說。

糖尿病的主要發病機制有胰島功能減退和胰島素抵抗。降糖的策略應該考慮其發病機制的差異。肥胖人，胰島素抵抗相對要嚴重於消瘦患者，所以，曾有「肥胖糖友胰島素使用要相對較晚」的說法。主要是說要把改善胰島素抵抗的治療地位提高。而能夠改善胰島素抵抗的經典藥物是噻唑烷二酮類（吡格列酮、羅格列酮）和二甲雙胍。

糖尿病營養管理的目標之一，就是要使患者的體重良性發展，要使肥胖患者在3--6個月內體重減輕5--10%。所以，對於肥胖糖尿病人的治療策略也要顧及對體重的影響。對肥胖有減重，至少不增加體重的藥物，主要有二甲雙胍、糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇）、GLP-1受體激動劑（利拉魯肽、艾塞那肽）、SGLT2抑制劑（國內上市的有安達唐）。

綜合評價上面幾個葯：

噻唑烷二酮類是經典的改善胰島素抵抗，但是它會增重；

被列入「減肥藥物」的利拉魯肽，不在中國醫保用藥目錄而且價格不菲（800多元一隻）；

同樣價格不菲還不在醫保目錄的還有艾塞那肽和安達唐；

二甲雙胍和糖苷酶抑制劑就自然成為了首選。尤其是二甲雙胍，胰島素增敏而利於體重改善。

上面這段話，說的什麼？

告訴胖糖們，二甲雙胍在胖糖身上的使用地位應該更高。要把它作為治療用藥的首選，除非不能耐受或有禁忌。

當然，我並不是說，胖糖就不能用胰島素。

指南推薦，當使用二甲雙胍血糖控制不達標時，就可以考慮啟用胰島素治療；對於新診斷的2型糖尿病，如果空腹血糖大於11.1mmol/L，糖化血紅蛋白大於9.0%，就可以啟用胰島素強化治療。對之啟用胰島素強化，一是因為糖化血紅蛋白太高，單葯治療達標的難度較大；二是胰島素降糖較快，可以快速消除葡萄糖毒性，保護胰島功能。

臨床上最常見對胖糖使用胰島素就是嚴重高血糖。初見高血糖的新糖人，還有一些是沒有認真控制的老糖。

胰島素可以快速降糖，從而消除糖毒性，隨著血糖下降，胰島素的敏感性也會得到改善，這是它的優點。但是使用胰島素更多的意義是彌補胰島功能的不足，通過提高胰島素濃度來降糖，並非以改善胰島素抵抗為突破，而且胰島素使用下的體重增長也已經是公認事實，這就是它低血糖之外的最大弊端。

從這個角度而言，對於胖糖使用胰島素，如何使得優點更多而又能避開缺點呢？

胰島素降糖迅速而力度較大，所以，在血糖較高而急於控制的時候，要使用胰島素。

那麼，對於空腹血糖只有7--8mmol/L左右，糖化血紅蛋白只有7-7.5%，甚至不超過8%的「小糖」，殺雞焉用牛刀！二甲雙胍可以降低糖化1--2%，是足可以達標的。不用胰島素，何談弊端？

即使血糖較高，糖化血紅蛋白也到9%了，用胰島素的同時，也不要忘記同時用上二甲雙胍，這樣就可以減少胰島素的劑量，折中體重的改變。當血糖改善了，糖毒性消除，胰島功能常有不同程度的，此時的胰島素用量就必須要逐漸減少。

很多新診斷的2型糖尿病，經過短期的胰島素強化治療，是可以進入「臨床緩解」期的。這個「短期」的定義，指南界定是「2周--3個月」

-----什麼意思？就是沒有建議長期使用！

這三個月，是胰島素使用者至關重要的一個階段！

因為：

在這之前，您可能對糖尿病一無所知；

打胰島素、測血糖、還要研究飲食、運動，等等，都要從零開始，認真學習；

何況，可能還要面對巨大的心理「動蕩期」-----對糖尿病的恐懼與無奈；一次嚴重低血糖很可能就會擊敗您對生活調理的依從性；

------我是建議初始使用胰島素的糖友住院10--14天的，目的是讓您有一個認真學習的過程，住院時有那麼多糖友的存在，也會抵消一部分心理壓力。而在胰島素的使用方面，則是要安全度過「降糖期」，迎來「減葯期」。

很多胖糖友用上了胰島素後，胰島素劑量越用越多，體重也越來越大，最主要的原因就是沒有重視這段時期的學習（或許也沒有醫生像我這樣給您講這些）。

大家可以去看一看我的文章：

胰島素使用過程中的三個階段。

很多糖友對糖尿病（高血糖）太過恐懼，於是制定了太過嚴格的血糖目標。比如餐後2小時血糖要降到8mmol/L以下。高了就加量（胰島素），低了就加餐，於是結果就是：胰島素越用越多，體重越用越大。

在胰島素使用的三個階段中，降糖期在醫院度過，應該是好辦的，因為醫院一天至少7次血糖，當發現低血糖了，就考慮減少劑量了，這也標誌著「降糖期」的結束，多在第5--8天出現。然後進入減葯期。這個減葯階段又分兩部分。第一部分也會在醫院過的，第二階段開始不久，就要出院了。

整個減葯期，大約2-4個月。減葯過程，呈現先快後慢的節奏。

在這個減葯階段，是以血糖偏低和飢餓為觀察目標的。

作為血糖偏低或低血糖最容易發生的時間，常不是餐後2h，而是餐前和睡前乃至夜間，是基礎血糖狀態的。所以，有很多醫院在患者出院後是建議患者多多監測空腹和餐後2h血糖的，我是非常不支持的這種監測方案此時操作的。所以才作文「調整餐時胰島素劑量，切莫過度依賴餐後2h血糖」，並指出晚餐前注射胰島素不測睡前血糖的弊端。

關注餐後2h血糖是進入「維持期」的事情。維持期，多在3個月左右，也應該看糖化血紅蛋白了。此時也應該把血糖控制達標更加重視了：空腹達標而沒有低血糖----看糖化，糖化不達標再關注餐後2h血糖。

而減葯期，重點是及時發現減葯的時間點。

我經常告訴那些初用胰島素的胖糖，要測三餐前和睡前血糖，以及飢餓時的血糖，只要在目標的低值左右，就要考慮減葯了。如果沒有低血糖，而盡量不選擇加餐。

更要說的是，此減葯期，我制定的血糖目標是寬鬆的，比如：30--50歲的中青年，三餐前和5.5--6mmol/L，睡前6--7mmol/L，都可以考慮減少劑量。此時我不太看重餐後2h血糖的，餐後2h到下餐前這一段時間裡，只要有明顯飢餓，測血糖不很高（比如小於7），我都會試著減少胰島素。（我可並不是以低血糖為減量依據哦）

另外，我還經常告訴那些胖糖，在「減葯期」，您只有減葯的權利。

很多打著胰島素而血糖很亂的胖老糖，來住院後，胰島素減量的同時，體重也減少了。

我可是做了很多思想工作的哦。

並且告訴他：胰島素促進食慾。

要想血糖好，要想體重不升，必須把嘴管住。飢餓時就測血糖，血糖不高，減葯就會減少飢餓感。（您可以看我的文章：分頭迎擊糖尿病人的飢餓感）

有位一天80多單位胰島素的張阿姨，出院時減少到36單位；有位得了腦血栓的「焦"姓叔叔，80多單位胰島素住院，50單位出院。可貴的是住院2周，體重都改善了。

很多胖糖，尤其是新胖糖，你千萬不要認為胰島素沒有副作用。使胖著更胖，即使血糖良好，也是不及格的。因為，很多人都說：「腰帶越長，壽命越短」，沒有糖尿病都是如此，使用胰島素後的您如果更胖了，您說會好嗎？

所以，控制體重對於肥胖糖友來說至關重要。

我在醫院，重點工作就是和患者交流，尋找治療的突破口。

一位一天62單位（4針）的病友，被在這裡住院獲益的糖友介紹來，第二天，他高興的對我說，已經5年了，血糖從來就沒有降到10以下過（都是十四五個以上），來了第二天居然到了9，而我只用了42單位的胰島素------他還在院。

目前還有一位來自黑龍江的在院病友，在他的「瞬感」記錄中，餐前血糖大部分15左右，餐後血糖20左右。一天能吃一斤半主食，胰島素最多的時候用到每天100多單位。調整方案，住院第二天就降到了8--10左右。他的胰島素只用38單位。他吃醫院的規定餐也沒有再那麼餓。