「敢胃先行，腸享未來」結直腸癌最具爭議的幾大問題，你怎麼看？

局部進展期直腸癌術前單純化療能否取代放化療？新輔助治療後獲得臨床完全緩解（cCR）的患者是否考慮局部切除？IDEA研究結果給我們帶來了哪些啟示？如何更好地處理轉移性結直腸癌？快看專家怎麼說！

來源丨醫學界腫瘤頻道

8月4日，賽諾菲公司攜手北京市希思科臨床腫瘤學研究基金會CSCO青年專家委員會和廣東省抗癌協會大腸癌專業委員會青年委員會舉辦的「賽諾菲全國中青年消化腫瘤精英論壇」在廣州隆重召開。

本屆論壇聚焦結直腸癌新輔助治療、輔助治療及局部治療三大學術熱點和前沿話題，各位專家學者「敢胃先行，腸享未來」，在氣氛熱烈的討論交流中，不僅展現了國內結直腸癌領域中青年學術骨幹最Young的學術態度，更碰撞出朝氣蓬勃的思想火花，為結直腸癌的臨床實踐帶來了最新、最前沿的治療方案！

會議現場：腫瘤專家鄭樹教授精彩發言

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局部進展期直腸癌新輔助治療，該如何選擇？

此次會議的第一環節聚焦「局部進展期直腸癌新輔助治療策略的個體化選擇」，邀請華中科技大學附屬同濟醫院邱紅教授、北京協和醫院趙林教授以及中山大學附屬腫瘤醫院丁培榮教授發表主題演講，並且精心安排了多位專家的討論環節，共同探索新的治療模式。

在術前新輔助放化療聯合根治性手術的治療規範下，局部進展期直腸癌由於手術難度大、併發症發生率和局部複發率高，對患者生活質量影響較大，其個體化、規範化治療仍存在諸多難點和爭議。例如新輔助放化療加入奧沙利鉑的價值如何？術前單純化療能否取代放化療？新輔助治療後獲得臨床完全緩解（cCR）的患者是否考慮局部切除？這些問題在會議現場引發了熱烈討論，專家學者們各抒己見，精彩紛呈！

趙林教授以「選擇合適人群避免新輔助放療或新輔助放化療」為主題進行報告，她認為直腸癌新輔助化療可使部分患者獲益明顯（pCR6-10%）且避免了放療的不良反應，但總體獲益率不如同步放化療高，所以篩選患者是直腸癌新輔助化療需要解決的重要問題。

目前，NCCN指南推薦cT3N0或任何cT,N1-2或cT4的患者進行放化療，cT1高危Nx或cT2Nx可選擇放化療；ESMO指南推薦cT3c以上或cT3,MRF（直腸系膜筋膜）受累或cN1-2的患者進行放化療，cT3a/b若全直腸系膜切除術（TME）質量不高可選擇放化療。臨床實踐中，可根據新輔助化療的反應選擇合適患者，具體標準還有待更多研究證實。

邱紅教授在報告中和大家回顧了FOWARC研究的數據及成果。該試驗設計了傳統標準方案（5-Fu+亞葉酸鈣+放療）、mFOLFOX6（5-Fu+亞葉酸鈣+奧沙利鉑）聯合放療方案和單純mFOLFOX6方案，其結果顯示，與標準方案相比，增加奧沙利鉑治療的患者PCR更高、單純化療的患者可達到相似療效且毒性更低、手術併發症更少。

這一研究結果不僅證實了奧沙利鉑在局部晚期直腸癌新輔助放化療中的地位，還發現了術前放療可能增加術後吻合口瘺的發生率、影響年輕患者生育功能以及在縣級基層醫院難以執行等缺點，提示探索合適的新輔助化療方案具有切實的臨床意義。

丁培榮教授圍繞直腸癌患者Watch&Wait策略及縮小手術範圍的相關內容分享了自己的經驗及看法，對於嚴格評估為cCR的患者可以選擇Watch&Wait，放化療後退縮良好且標準無法保肛時可將縮小手術作為次優選擇，並期待更多大規模研究提供循證依據。

對於以上問題，鄧艷紅教授認為，未來的趨勢一定是更多的患者不需要放療，儘管單純化療還面臨諸多問題，但相信未來會有更大空間讓單純化療發揮更大的用處。

在今年ASCO會議的結直腸癌Poster專場中，鄧教授團隊就公布了局部進展期直腸癌單純mFOLFOXIRI方案新輔助化療單臂II期研究的最新數據，其結果顯示，在納入的84例患者中，81例接受了手術，其中10例患者在新輔助化療後因腫瘤退縮不明顯或因腫瘤較大MRF仍為陽性接受了長程放療。全組患者的pCR率為19.8%，腫瘤降期率達到44.5%。而單純化療組的71例患者，pCR率為15.5%（與傳統5-FU聯合放療的pCR率相近），腫瘤降期率為42.3%。

所以鄧教授表示，如果化療能夠達到影像學精準評估下部分緩解（PR）以內，那麼外科手術不用放療已經非常安全。對於年輕、保肛意願強烈的超低位直腸癌患者同樣不支持放療。但目前來看，三葯化療仍效果不佳的患者，放療是必不可少的。另外，鄧教授說自己唯一糾結的點就是想要追求更高的Watch&Wait時，放療也是必要的，所以科室現在的主流還是採用mFOLFOX6聯合放療方案。

討論嘉賓（從左到右）：哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院韓鵬教授；西安交通大學第一附屬醫院腫瘤外科夏鵬教授；汕頭市中心醫院普外科副主任謝鍔教授

韓鵬教授認為目前臨床採用的新輔助化療方案很難讓病人達到cCR，所以想達到cCR後進入Watch&Wait仍然需要放療。而在化療過程中不加上放療，如何評估患者的緩解情況，緩解後又如何選擇手術時機以及哪些病人能夠通過新輔助化療達到cCR，都是未知的。這樣的情況下，很多外科醫生在評估之後，如果達到PR則考慮手術，就會失去一部分可能達到cCR或pCR的患者。

夏鵬教授認為個體化治療最重要，目前的NCCN指南、ESMO指南都比較籠統，臨床醫生一定要扮演好決策者的角色，在治療一開始就要根據患者的分期、基本情況、個人意願等量身定做適合的治療方案，如果患者不希望進行很強烈的手術，那就可以按照Watch&Wait的思路來制定具體療法。

謝鍔教授指出，選擇新輔助治療一定要重視保肛這一問題，如果患者需要保肛，則傾向於不加放療，否則出現pCR局部切除後再次手術的話保肛的可能性極小。但如果患者原本就很難保肛，考慮個人意願之後，採用放療或許能夠增加pCR，進入Watch&Wait。

綜合以上觀點，我們發現對於局部進展期直腸癌，術前新輔助放化療聯合TME手術仍然是目前標準的治療方式。而提高術前分期的準確性和新輔助治療的pCR率、甄別新輔助治療後真正pCR的患者進入Watch&Wait、進一步降低術後遠處轉移的發生等，還需要更多的臨床研究來探索和證實。

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結腸癌輔助化療，新紀元來了？

除了爭議不斷的局部進展期直腸癌新輔助治療，本屆論壇的另一亮點就是對於結腸癌輔助化療的討論。在會議的第三環節，此次大會主席、中山大學腫瘤醫院陳功教授以及復旦大學附屬腫瘤醫院朱驥教授就「結腸癌輔助治療最佳時間長度」這一熱點問題發表了精彩演講，分別從臨床醫生和統計學的角度剖析了今年ASCO最火最熱的IDEA研究。

化療作為結直腸癌治療領域的重要基石，已經走過了60年的歷程。目前，包括NCCN指南在內的國內外指南均推薦6個月FOLFOX（氟尿嘧啶，亞葉酸鈣，奧沙利鉑）或CAPOX（卡培他濱，奧沙利鉑）為III期結腸癌輔助化療的「金標準」方案。

而今年ASCO會議上萬眾矚目的IDEA研究，則對結腸癌輔助治療的現行標準發起挑戰，旨在評估III期結直腸癌FOLFOX/CAPOX方案輔助化療3個月的療效是否非劣效於6個月術後標準輔助治療。其研究結果一經發布就引起全場轟動，成為大家關注的焦點和爭議的熱點。那我們真的要改變臨床實踐了嗎？

作為此次大會的主席，陳功教授從臨床醫生的角度出發，為大家深度剖析了IDEA研究帶來的影響和啟示。

IDEA研究為開放的多中心III期研究，自2007年6月~2015年12月共納入12834例III期結腸癌患者，1:1隨機分配至3個月或6個月組，研究者自行選擇FOLFOX或CAPOX方案，研究的主要終點為3年無病生存時間（DFS），預設的分層因素包括治療方案和T/N分期，非劣效設計邊界為3個月DFS HR＜1.12。

主要研究結果：

在所有III期結腸癌中，3個月奧沙利鉑輔助治療對比6個月輔助治療DFS的非劣效性未達到：3個月治療組的DFS為74.6%，6個月治療組為75.5%，預計DFS HR=1.07（95%CI 1.00-1.15）。

3個月治療對比6個月治療可大幅度降低二級以上的神經毒性：FOLFOX（17% vs 48%）；CAPOX（15% vs 45%）。

對化療方案進行亞組分析結果顯示，FOLFOX方案中3個月對比6個月DFS的HR為1.16（95%CI 1.06-1.26），未達到非劣效終點，而CAPOX方案中HR為0.95（95%CI 0.85-1.06），顯示3個月方案DFS不劣於6個月方案。

對於這一研究結果，陳功教授認為III期結腸癌奧沙利鉑輔助化療的最佳療程值得關注，既往是經驗外推，沒有相關的隨機對照試驗，IDEA研究儘管未達到非劣效終點，但兩組間的實際差值僅0.9%，3個月短療程帶來安全性（毒副反應）的改善比較明顯，臨床醫生應該認真平衡縮短療程後潛在的DFS受損與顯著的患者安全性改善及醫療資源節約等問題。此外，具體方案（FOLFOX vs CAPOX）的選擇也可能存在一些差別。

當然，III期結腸癌是一個異質性群體，高危/低危應該區別對待，需要進一步危險度分層——低危：T1-3N1，T1-2N2a（IIIa，部分IIIb）；高危：T4（尤其T4b），T3以上且N2（部分IIIb，IIIc）。進行臨床決策時，可基於「危險度+耐受性+治療意願」的個體化輔助化療模式。

值得注意的是，IDEA研究坐擁全球12個國家1w+例超大樣本量，成為迄今為止腫瘤學領域最大樣本數的前瞻性薈萃分析，在胃腸腫瘤領域幾乎是空前絕後。而且從ASCO公布結果以來，針對IDEA研究的各種觀點分歧很大。面對不顯著的統計學P值和差異非常小的臨床結果，到底該如何解讀？

朱驥教授從統計學角度分析了這一問題。朱教授認為，IDEA研究樣本量較大，可保證亞組分析的統計學檢驗效能，而針對輔助化療個體化治療的探索，仍需更多研究證據來支持。

隨後的討論環節，各位專家從不同角度分享了自己對IDEA研究的看法。

討論嘉賓（從上往下，從左到右）：吉林大學中日聯誼醫院代恩勇教授；雲南省腫瘤醫院董超教授；佛山市第一人民醫院王巍教授；中山大學腫瘤防治中心王志強教授；浙江大學醫學院附屬二院徐棟教授；蘇州大學附屬第二醫院張玉松教授

代恩勇教授支持低危患者3個月輔助治療，他認為亞組分析是評估患者輔助化療獲益的一個界點，並指出副作用是限制治療的重要因素之一，臨床實踐中的年輕患者完成率較高，但60歲以上患者完成情況欠佳。

董超教授表示，IDEA研究自ASCO會議公布數據後熱度不減，對於臨床醫生而言最主要的還是療程和方案兩大問題。從時間來說，3個月短療程是低危患者的可選方案，因為6個月標準治療方案的完成率不容樂觀；從方案來說，由於FOLFOX和CAPOX的不均衡性比較明顯，此前也沒有相關研究分析，有待更多研究發掘，以期明確答案。

王巍教授也認為6個月方案的完成情況較差，所以他會在化療一到兩個月左右評估患者的療效和毒性，再決定化療的時間，不僅考慮患者的危險度，同時還兼顧患者的耐受度及身體基礎情況。而方案選擇上還需要更多數據觀察。

王志強教授主要分享了他對FOLFOX及CAPOX兩種方案的臨床經驗，通過既往幾十例患者的觀察分析，發現CAPOX方案的毒性（除了神經毒性外的其他方面毒性）可導致治療的延期及患者耐受性很差等問題，而FOLFOX方案的依從性及完成度更好。至於兩種方案的具體區別，目前尚不能從機理上很好的回答。

徐棟教授推薦CAPOX方案（不需要留置中心靜脈導管，具有更好的依從性），並向大家介紹了其醫療團隊開展的一項多中心RCT研究結果--CAPOX方案較FOLFOX方案完成率高1/3。此外，徐教授認為提高完成率的先決條件還包括醫生的說服力及醫生與患者的配合度。IDEA雖然作出了有意義的探索，但還不能百分百應用到臨床實踐，未來需要進一步的研究，甚至精準醫學介入等更好的嘗試。

最後，張玉松教授再次提出研究數據的統計學分析與臨床實踐有多遠這一問題，沒有RCT證實FOLFOX或CAPOX方案是否具有相同療效的IDEA研究，之所以爭論不斷，正是因為大家沒有完全想好到底該怎麼做。張教授說，現階段更重要的是將研究結果與實踐緊密結合，對於高危患者，毫無疑問需要6個月療程，而低危患者則要充分了解患者的治療需求，在生存期獲益及減少副作用中進行取捨。

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轉移性結直腸癌，到底要不要積極治療？

除了以上精彩內容，本次會議還特別討論了「超出寡轉移範圍的轉移灶結直腸癌患者局部治療手段的作用」，北京大學臨床腫瘤學院肝膽外科王崑教授、中山大學附屬腫瘤醫院影像與微創介入中心顧仰葵教授及北京大學腫瘤醫院放療科李永恆教授分別就外科手術、消融技術、放射治療在轉移性結直腸癌治療中的作用發表了主題演講。

王崑教授在報告中通過臨床病例的展示回答了非寡轉移是否能積極手術這一問題，王教授表示部分病人可以從局部治療中獲益，數目多及肝轉移並不是問題，在患者全身治療有效且病情的前提下，可進行積極治療。

臨床中部分非寡轉移不適合外科切除的病例，可通過積極的射頻消融或消融聯合外科手術達到無瘤狀態。顧仰葵教授先分析了消融治療能否帶來非寡轉移生存獲益，然後詳細講解了消融技術在非寡轉移中的應用，並向大家介紹了消融技術的最新進展。

李永恆教授圍繞「SRS/SBRT在超寡轉移mCRC治療中的作用」這一主題，和大家分享了正立體定向放射外科（SRS）與體部立體定向放射治療（SBRT）在腦轉移、骨轉移及肝肺轉移治療中的作用，通過典型病例分享，李教授最後總結認為SRS/SBRT技術安全有效，可以提高超寡轉移mCRC患者的局部控制率。

此次會議內容精彩不斷，熱烈的討論一直持續到深夜11點，各位專家學者也還是意猶未盡。如此濃厚的學習氛圍充分展現了我國結直腸癌領域中青年學術骨幹最Young的學術態度，我們期待更多這樣的交流，助力腫瘤治療難題的突破，造福更多癌症患者。

醫學界腫瘤頻道將持續更新CSCO Young系列會議報道，敬請關注！

SACN.OXA.17.08.5550

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