劉興會教授：前置胎盤急性出血的處理

懷孕 08-18

作者：陳錳劉興會

作者單位：四川大學華西第二醫院

來源：Charles J Lockwood and Karen Russo-Stieglitz. Management of placenta previa. 2016. From UpToDate.

評估

1.母體評估：嚴密監測孕婦的血壓、心率和尿量，準確估計出血量。

通過肉眼準確估計陰道流血量往往比較困難，尤其是在出血無法收集起來測量的情況下。可採取以下幾種方法來提高出血量估計的準確性：將出血收集在有刻度的容器里進行測量；培訓後目測法（見下圖）；稱重法。不管哪種估計測量方法，都應該考慮到血液可能混雜有羊水、沖洗液甚至尿液的可能。

2.胎兒評估：主要是胎心率監測。宮內缺血或缺氧可以表現為2類或3類胎監。

3.實驗室檢查：對於前置胎盤伴急性出血者，應該檢測哪些實驗室指標並無共識。

但至少應該檢查血常規、血型和血型抗體，如果出血逐漸增多、即將分娩或預計合血困難（如Rh陰性血型），建議儘早聯繫血庫備血（4-8單位紅細胞）。如果陰道大量流血或懷疑同時合併胎盤早剝，應該儘早檢查凝血指標，包括纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）。K-B試驗檢測陰道出血可以鑒別出血是否來源於胎兒，但若是胎兒出血，主要表現為胎死宮內或胎心率異常而需立即終止妊娠。

建立靜脈通道和補液

若陰道有活動性出血，需要建立1-2條大的靜脈通道以補充晶體液（平衡液或生理鹽水），維持血流動力學平穩，並保證足夠的尿量（至少30mL/h）。

輸血

是否輸血需要綜合考慮累計出血量的多少、血流動力學指標（血壓、孕婦和胎兒心率、外周灌注和尿量）的改變以及血紅蛋白水平。如果血壓降低者已經快速輸注了2L晶體液而血壓仍不見恢復，可考慮開始輸注紅細胞。

血製品的應用見下表（注意：與我國血製品的標準有所區別）。

如果可能需要進行產科大量輸血，應該及時提前通知血庫相關人員。大輸血流程見下表。

抑制子宮收縮

對於前置胎盤伴急性出血且有宮縮者，可使用宮縮抑製劑來抑制或者減弱宮縮，以期避免胎盤剝離和進一步出血。有觀察性研究表明，對於前置胎盤伴有宮縮者，抑制宮縮治療可以延長妊娠時限，增加新生兒出生體重，且並不增加母胎的不良反應。然而，導致這種差異的原因很可能是兩組間其他的潛在因素所致，而並非直接由使用宮縮抑製劑所致。況且，這些研究並沒有發現住院後出血次數、出血總量或者輸血量會減少。

如果使用宮縮抑製劑，應避免應用吲哚美辛，因為其可能導致血小板功能異常，反而會增加出血。通常使用宮縮抑製劑的目的在於為病情平穩後的患者產前促胎肺成熟治療爭取時間。

硫酸鎂的使用

產前應用硫酸鎂的作用主要是保護早產兒的神經系統（24-32周）。但是，不應該因為完成硫酸鎂的應用而推遲需要急診終止妊娠者。

促胎肺成熟

建議23-34周孕的有急性出血或先兆早產的前置胎盤孕婦，產前應用一個療程的糖皮質激素以促胎肺成熟。妊娠滿34周，且無明顯癥狀的前置胎盤孕婦，產前可不予促胎肺成熟治療。

終止妊娠指征

前置胎盤急性出血剖宮產的指征包括：胎兒可存活，胎心率異常且經過宮內復甦仍不恢復；危及生命的難治性出血；妊娠滿34周，明顯的陰道活動性出血。

麻醉方式

對於因為大出血導致血流動力學不穩定以及胎心率異常而需要急診剖宮產的前置胎盤患者，通常採用全身麻醉。對於生命體征平穩且胎心率正常者，也可考慮採用區域性麻醉方式。

聲明：

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文：陳錳劉興會排版：兔老師