理解透熱轉氣的內涵，這個高熱不退病例治好啦

小編導讀

「透熱轉氣」出自葉天士，是溫熱病邪入營分時期的治療原則。而谷曉紅教授認為，如果只局限於此，是縮小了「透熱轉氣」的內涵，這一方法有更廣泛的應用空間，甚至對疑難沉痾也有奇效。到底怎麼回事呢？且看正文~~

關於透熱轉氣的內涵，今天就把我的理解與大家分享一下，因為這也是在學習溫病學理論當中很容易模糊的概念。已入營的熱透出氣分而解，把入血分的熱透出氣分而解，這種透熱轉氣是由深處到淺處，由里往外，是透邪外達的一個基本治法。既然是邪由里往外透達，實際上是給邪一個出路，是解決氣機和感受邪熱以後的表裡出入以及升降問題。

比如說釜底抽薪，這就屬於升降的問題。氣分本身非常複雜，相關臟腑的功能也複雜多變，不同的臟腑有不同的氣機的、功能的表達形式。同時，還要考慮感邪後氣和津的病理關係、氣和血的病理關係，另外還有感邪性質的夾雜性，也就是兼邪，如熱可以夾濕，濕也可以蘊熱，還可以有痰熱，有濕熱，有氣鬱，有食滯，大都在氣分。這就要求我們對透熱轉氣要有一些新的認識。

透熱轉氣是不是就是銀花、連翹和竹葉？不是。這是一組最簡單的透熱轉氣的葯。我們要理解它的病機在哪，凡是阻滯氣分的病邪都可能適用透熱轉氣。因此，無論是濕熱也好，痰熱也好，還是燥屎、食滯、氣鬱，都是基本的病理產物。這樣看來，我們說的透熱轉氣，就不光是透那個鬱熱了，不只是用銀花、連翹，還有祛濕的、化痰的、攻下的、消導的、理氣的，只要是能夠使氣機通暢，排除這些病理的治法，都應歸為透熱轉氣這個用藥法則當中。所以，我們得到的結論就是透熱轉氣並非單指清營湯裡頭的銀花、連翹、竹葉三味葯。其實在葉天士和其他的很多醫家著作當中也可以看到這樣的論述，對透熱轉氣應該有更廣泛的一種以識。

我這兒有一個病例，1998年，積水潭醫院一位專家發燒1個月，住在本院。患者兩個月前去海南島休假，回京半月後無明顯原因開始高燒不已，時有惡寒，西醫檢查血常規基本正常，予對症治療，熱退汗出，繼而復熱，時有惡寒。由於患者素有心臟病，因高燒導致心臟病加重，換用一種抗心律失常藥物以後，惡寒消失，但高熱難耐，並周身突發猩紅的斑疹，夜間癢甚，西醫診斷為「過敏性葯疹」，抗過敏藥物無效。伴時有汗出，咳吐稠痰，脘腹脹滿，不思飲食，大便數日不下，口苦尿黃，舌紅絳苔黃厚膩，脈滑數。病了這麼長時間，患者沒有虛象，說明其身體狀態還是可以的，正邪仍然是在交爭的狀態。後來找到我們診治，辨證診斷為伏暑。

伏暑是夏季感受了暑熱夾濕之邪，伏而未發，到了秋天，引動而發，或者伏熱外發或新感引動而發。患者因夏感海南之暑濕，伏藏於北京秋髮，暑熱內迫營血，濕邪阻於氣分，濕熱膠結，三焦失利。大家都知道濕邪是在氣分留戀不解的，濕熱膠結，三焦失利，表裡、上下的氣機都是一種失利狀態，故治法上先以疏利三焦，清化濕熱為法。疏利三焦，暢達氣機，分消清化濕熱。這實際上就是分消走泄，透熱轉氣。

處方：半夏10g，厚朴10g，陳腹皮各10g，檳榔10g，草果6g，黃芩10g，知母10g，杏仁10g，白蔻仁10g，生苡仁15g，連翹10g，青蒿10g，蘆茅根各20g。4付，水煎服，每隔4小時服1次。

這個處方是達原飲加減，也可以說是合了三仁湯。大家知道，高燒的病人4小時要吃一次葯，銀翹散就是兩個時辰喝一次葯。你要說還是一早一晚，那達不到葯的濃度，發揮不了退熱的作用，所以大家要注意，煎服法在臨床上也很重要。

二診時，葯後熱未退，斑疹仍現。大家看到沒有，營分的熱根本沒動，這個就很有意義。但是，脘腹脹減了，食慾轉佳了，大便也下了，之前是數日不下，但是排便黏而不爽，舌苔薄了、退了，原來是黃厚膩苔，現在舌苔一下子就薄了，這在辨證當中非常重要，是濕熱漸化的表現。這就是透熱轉氣，先要給透熱轉氣打前站，打開氣道。這個時候氣道雖然還沒有完全打開，但是已經鬆動了，漸漸地在化解，但是營分的熱還沒有得到清透，它出不來，所以，一要在氣分打開通道，才能達到透熱轉氣的效果，硬透硬頂是不行的，一定要疏導，不是對抗。所以，我們繼續在原方的基礎上進行調整。

處方：黃芩10g，知母10g，蘆茅根各15g，丹皮10g，連翹10g，紫草10g，半夏10g，厚朴10g，杏仁10g，生苡仁15g，僵蠶15g，蟬衣10g，檳榔10g，6付。

還是三仁湯合薛氏的熱痞證條文當中的藥物，《濕熱病篇》當中經常就用到半夏、厚朴這些葯，三仁湯就更不用說了。

三付葯後熱減，體溫逐漸減到38℃，斑疹大部分消減，繼續服藥，熱退汗出而暢，口苦減輕，咳嗽如常，舌紅苔薄膩，脈滑。

所以，三診予上方加用貝母10g，桔梗10g，瓜蔞15g。6付，水煎服。

到四診的時候，患者復感發熱，體溫38.2℃，咳嗽，胸悶，大便干，尿黃，舌紅苔薄黃膩，脈浮數。辨證屬肺胃鬱熱夾濕，當然主要在氣分，治療以宣肺清胃，芳香化濕。

處方：藿香10g，蘇葉梗各10g，佩蘭10g，陳皮10g，厚朴10g，桑葉皮各10g，牛蒡子10g，僵蠶10g，杏仁10g，連翹10g，蘆根15g，薄荷10g，5付，水煎服。

隨訪病癒如常人。

大家去查一查在薛生白《濕熱病篇》當中這些葯都很常用，如吳鞠通《溫病條辨》病在中焦的時候，濕熱病也經常要用的，大家再去結合一下五加減正氣散，再把王氏的連朴飲也合起來，甘露消毒丹如果需要也再合起來，基本上在這樣一個範圍的用藥，芳化、清化、清泄。所以，從這個病人我們看到這種氣營同病的要先透熱轉氣，分消走泄，儘管它是個濕熱纏綿的，容易反覆的病症，但是也可以把它拿下。這樣的病例我們在臨床上見到的非常多，所以，

大家對一些危重病、疑難症要仔細地去思考、去辨治。

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