外感温病第一方：银翘散漫谈

“学一方，必学其立方之法；学其立方之法，必读其立方之书。”

文/高建忠

一

从一则医案说起。乳蛾（急性扁桃体炎）

患者，刘某，男，18岁。2011年5月1日初诊。

自诉昨日下午开始出现咽痛，晚上咽痛加重，逐渐出现发热。

现症见：咽痛，咽干，发热，口干喜饮，周身不适，有汗，无恶寒。舌质红，舌苔薄白，脉浮数。

査：咽黏膜充血肿胀，双扁桃体充血肿大I度。

诊为急乳蛾（急性扁桃体炎）

证属风热外感。

治以疏风解表，清热利咽为法。

方用银翘散加减。

处方：金银花15g，连翘12g，荆芥9g，牛蒡子12g，薄荷9g（后下），桔梗9g，芦根15g，竹叶3g，射干12g，生甘草3g。

2剂，每剂煎2次，每次煎5分钟，每剂分3次服，24小时内服完2剂。

药后诸症缓解而痊愈。

本案诊治较为简单，患者新感起病，起病后及时就诊，就诊前未服西药，证情表现单纯、典型。用银翘散方治疗，可谓药到病除。

值得注意的是，临证所见患者多为就诊前已用过西药及中成药，或者患者有“宿疾”，证情表现不典型者。

如本案患者，假如舌苔见腻，而不是薄白呢？假如是无汗而不是有汗呢？假如有明显便秘呢？……我们还可不可以使用银翘散方治疗？是用银翘散方加减呢还是取用他方治疗？

学一方，必学其立方之法；学其立方之法，必读其立方之书。

二

银翘散方出处与主治。

银通散出自清代医家吴鞠通所著的《温病条辨?上焦篇》：

“太阴风温、温热、瘟疫、冬瘟，初期恶风寒者，桂枝汤主之。但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑瘟、湿温、温疟，不在此例。”

要读懂这段文字，需明白“太阴”、“温病”等概念。

《温病条辨》中有如下记述：

“凡病温者，始于上焦，在手太阴肺。”

“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温、湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”

“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰风温。”

结合叶天士在《温热论》中的论述：

“温邪上受，首先犯肺，肺合皮毛而主气，故云在表。”

我们可以认为，银翘散方治疗外感温病初起，邪在上焦肺，以肺表症状为主要表现，症见发热、口渴、有汗、脉数者。

至于恶寒与否，论中明言不恶寒。论中把银翘散证置于桂枝汤证之后，且又云：“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。”

可见，治疗温病初起，使用桂枝汤或银翘散的区别在于是否有恶寒。

但书中也提到：

"本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气未消，虽曰风温，少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首。犹时文之领上文来脉也。本论方法之始，实始于银翘散。”

体会这段话，之所以用桂枝汤，有从伤寒到温病过渡的作用。此处的桂枝汤证，可以说进一步就是银翘散证，二者之间并无截然分别。结合银翘散方中也用到了辛温药，可以认为银翘散证是可以有恶寒的，只是程度较轻而已。

论中未提及脉浮，只提及动数。至于两寸独大，也该是不缓不紧而偏动数者。

论中未提及舌象。病在上焦肺，未波及中焦，且病属初起，不见明显虚证，推测其舌苔应该不多不少，也就是说既不可苔腻，也不可少苔，而是舌苔薄白。如热象较显，可呈舌质红，舌苔薄黄。

论中提到“温毒、暑温、湿温、温疟不在此例。”为什么？

“温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。”

“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。”

“温疟者，阴气先伤，又因于暑，阳气独发也。”

“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温……偏于暑之湿者为湿温。”

温毒秽浊太甚，暑温、湿温、温疟，皆因于暑，而暑兼湿热。可以这样认为，此四病初起，之所以不能用银翘散方治疗（即使是在上焦太阴），其原因在于夹有秽浊或湿邪（银翘散方本治热）。

学方用方，必须注意其不可用之处。通过上述分析，病证秽浊较甚或夹有湿邪，是不可以使用银翘散治疗的，至少应该是相对禁忌。

清代医家张秉成在《成方便读》中对银翘散方的主治给予了中肯的论述：

“治风温、温热，一切四时温邪，病从外来，初起身热而渴，不恶寒，邪全在表者。此方吴氏《温病条辨》中之首方。所治之温病，与瘟疫之瘟不同，而又与伏邪之温病有别。此但言四时之温邪，病于表而客于肺者，故以辛凉之剂轻解上焦……此淮阴吴氏特开客气温邪之一端，实前人所未发耳。”

后人诟病银翘散者，多因不明其主治外感温病而不治伏气温病和瘟疫。

三

银翘散方的组成与煎服法。

组成：

“连翘一两，银花一两，苦桔梗六钱，薄荷六钱，竹叶四钱，甘草五钱，芥穗四钱，淡豆豉五钱，牛蒡子六钱。”

前法：

“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎。香气?大出，即取服，勿过煮。”

之所以“勿过煮”，是因为“肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。”

服法：

“病重者，约二时一服，日三服，夜一服。轻者三时一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服。”

如此服用是非常重要的：

“盖肺位最高，药过重则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法。今人亦有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故。”

从银翘散方的组成与煎法来看，原方的用量是相对偏小的。而当前临床上，很多医生笔下的银翘散方用量是相对较大的，特别是患者的每次服用量。

为什么？原因可能是多方面的，但有一点肯定存在，那就是认识上的问题。

通常临证者会认为，银翘散证多是由于细菌感染或病毒感染引起，银翘散方中，银花、连翘等药有广谱抗生素作用，在加减中加入板蓝根、大青叶等具有抗病毒作用的药物，这样组方就可以针对细菌或/和病毒感染引起的病症了。

在一定程度上，剂量小，消炎、抗病毒力量也小剂量大，消炎、抗病毒力量也大。于是，临证中，处方剂量就相对偏大，且自认为有足够的理论支持。

类似的思维对很多中医临证者影响并不算小。

试问，中医中药治疗炎症，果真是直接针对细菌、病毒等病原微生物吗？如果是，复方中药的疗效还能赶得上或者超越单体西药的疗效吗？

中医学中的发病学，始终是着眼于正气与邪气的对抗。治疗上，也重点是着眼于正气的盛衰以及正、邪之间的进退。把“治人”的中医学沦落为“治病”的医学，是对中医的糟蹋，会把中医学引上一条不归路。

笔者在早期临证中反复尝试过，“小剂可以去实”。随意加大剂量，不但不会提髙疗效，反而会延长疗程。

关于“时时轻扬法”，这一术语当是吴鞠通首创。考普济消毒饮服用法，在《东垣试效方》中有这样的记载：

“共为细末，半汤调，时时服之；半蜜为丸，噙化之。”

或

“每服秤五钱，水二盏，煎至一盏，去滓，稍热，时时服之。”

吴鞠通受李东垣启发，制银翘散服法，意即通过“时时服”而达到“轻扬”之效。当代学者何绍奇在《读书析疑与临证得失》一书中盛赞：

“这实在是吴氏‘治上焦如羽，非轻不举’一语的最好体现，足见他心思之灵巧过人。”

四

银翘散方的方解。

《温病条辨》中对本方的立方做了一定的说明：

“本方谨遵《内经》风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦之训。又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦。加银花辛凉，芥穂芳香，散热解结，牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽，皆手太阴药也……可见病温者，精气先虚。此方之妙，预护其虚。纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能。用之得法，自然奏效，此叶氏立法，所以迥出诸家也。”

后人皆知银翘散方出自叶天士之法，而很少有学者注意到本方与喻嘉言和李东垣两位医家有关。

考李东垣著作中，并未见清心凉膈散一方。而在王好古所著的《此事难知》中见有加减凉膈散一方。原文：

“加减凉膈散退六经热：易老法：凉膈散减大黄、芒硝，加桔梗，同为舟楫之剂，浮而上之，治胸膈中与六经热，以其手足少阳之气，倶下胸膈中，三焦之气同相火，浮行于身之表，膈与六经，乃至高之分，此药浮载，亦至髙之剂，故能于无形之中，随髙而走，去胸膈中及六经热也。”

在王孟英所著《温热经纬》中有清心凉膈散一方，文中谓

“即凉膈散去硝黄加桔梗。”

如果吴鞠通所说东垣清心凉膈散即此加减凉膈散，那我们可以看到，加减凉膈散是在《和剂局方》凉膈散的基础上，去掉苦寒泻热的大黄，咸寒泻热的芒硝，加载药上行的桔梗，使药力不能直走中、下焦之脏腑，而作用于胸膈及经热。

银翘散是在加减凉膈散的基础上，去掉苦寒走里的黄芩、栀子，加轻清走肺的银花、芥穗、牛蒡子、淡豆豉、芦根，使药力作用于上焦肺及肺表，已经完全不具有“凉膈”作用。

吴鞠通在《温病条辨?吴又可温病禁黄连论》中指出：

“唐宋以来，治温热病者，初用辛温发表，见病不为药衰，则恣用苦寒，大队芩、连、知、柏，愈服愈燥，河间且犯此弊。盖苦先入心，其化以燥，燥气化火……余用普济消毒饮于温病初起，必去芩、连，畏其入里而犯中、下焦也。”

尽管此段论述未必完全正确，但从中我们可以看出银翘散方中不用苦寒是有其道理的，一是苦燥不利于“精气先虚”之温病；二是入里有“开门揖盗”之弊。

吴鞠通明言，银翘散主治太阴温病，实际上就是叶天士在《温热论》中所说的“温邪上受，首先犯肺”，“肺合皮毛而主气，故云在表。”

既然主治在肺、在表，且为有伤津化燥之温邪，那治疗选用辛凉之剂，就甘避苦也是理之必然。不燥伤阴津，不直犯中下，也是病证所需。

我们可以再次体会吴鞠通在《温病条辨·凡例》中所言：

“是书着眼处，全在认证无差，用药先后，缓急得宜。不求认证之真，而妄议药之可否，不可与言医也。”

而反观后世批评叶天士、吴鞠通之用药轻灵者，往往“妄议药之可否”，而“不求认证之真”。单言治学之严谨，就远不及吴鞠通。

关于银翘散方中的君药，通常认为应当是银花、连翘，但也有学者提出不同认识。秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出：

“银翘散的主病是风温，风温是一个外感病，外邪初期都应解表……它的组成就应该以豆豉、荆芥、薄荷的疏风解表为君，因系温邪，用银、翘、竹叶为臣；又因邪在于肺，再用牛蒡子、桔梗开宣上焦，最后加生甘草清热解毒，以鲜芦根清热止渴煎汤。”

笔者认为，原方当是以银花、连翘为君的，但临证时，如遇表证较显的温病，用银翘散时，需要偏重解表，此时需要以豆豉、荆芥、薄荷等疏风解表为君，这属于对银翘散方的加减运用。

五

银翘散与桂枝汤、桑菊饮、白虎汤方证的区别。

《温病条辨》所出第一方是桂枝汤，第二方是银翘散。两方证共同点在于发热、汗出、舌苔薄、脉浮。实则两方证截然有别，一治伤寒，一治温病。伤寒与温病初起，区别在于伤寒恶寒而不渴，温病渴而不恶寒。即《伤寒论》第6条所说

“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”

桂枝汤非为治温病方，吴鞠通也明确指出：

“本论方法之始，实始于银翘散。”

民国医家何廉臣在《重印全国名医验案类编》中有一则按语如是说：

“风温误投桂枝汤，在上者轻则失音，重则咳血，在下者轻则泄泻，重则痉厥，此由吴鞠通之作俑也，为其所欺所误人者，数见不鲜。”

不一定为鞠通所误，但后世不会使用桂枝汤治疗外感病的医家确有人在。究其原因，在于不明伤寒与温病的区别。

银翘散为辛凉平剂，桑菊饮为辛凉轻剂，白虎汤为辛凉重剂，三方区别主要在于辛凉之轻重作用不同。

“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”

以咳为主症，伴微热，微渴。之所以另立桑菊饮，在于“恐病轻药重，故另立轻剂方。”

临证所见，桑菊饮证咳嗽也较轻微，温病初起，每有见桑菊饮证者。

“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶寒者，辛凉重剂白虎汤主之。”

此处白虎汤主治为上焦太阴温病，而非中焦阳明热甚。见症与银翘散证相比，热象更甚，但仍在太阴（脉浮，恶寒），治疗重在“达热出表”。

六

银翘散方的加减运用。

《温病条辨》中对银翘散方的加减运用有较详细的叙述。

“胸膈闷者，加藿香三钱，郁金三钱，护膻中。渴甚者，加花粉。项肿咽痛者，加马勃、元参。衄者，去芥穗、豆豉，加白茅裉三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱。咳者，加杏仁利肺气。二三日病犹在肺，热渐入里，加细生地、麦冬保津液。再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。”

这段论述，不出随症加减之例。值得注意的是，方中可以加用甘寒甚或苦寒之品，但前提是“热渐入里”。

还有，方中并没有加用板蓝根、大青叶等药。

“太阴温病，血从上溢者，犀角地黃汤合银翘散主之。有中焦病者，以中焦法治之。”

犀角地黄汤为治疗热入血分方，今医用犀角地黄汤，很少会想到可以合用银翘散方。本条证治，可以这样认为；犀角地黄汤治“血从上溢”之标，银翘散治疗“太阴温病”之本。

“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹。汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之；发疹者，银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之……”

疹出太阴，故仍用银翘散，病因误用辛温，故去辛温之豆豉，加用凉血养阴之品。

“太阴伏暑，舌白口渴，无汗者，银翘散去牛蒡子、元参加杏仁、滑石主之。”

“太阴伏暑，舌赤口渴，无汗者，银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之。”

“太阴伏暑，舌白口渴，有汗或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩主之。”

论中反复提到元参，上条中也提到倍元参，似乎银翘散原方中本当有元参？

有汗可用，无汗可用；舌白可用，舌赤可用；可加苦寒，可加甘寒，可加淡渗。

综观吴鞠通笔下的银翘散，用途极广，表实、表虚俱可用，在气、在血俱可用。甚至，在卫、在气、在营、在血，都可以用到银翘散。而辨证的关键点在于“太阴温病”，病变始终不离上焦。

论述及此，思及当今临床，我们实在有些愧对银翘散。该用不用，不该用滥用，并不是医者应该做的。

七

2011年11月24日，接诊一学生，女，16岁。近3天咽痛、口疮、前额起痤疮。腹中知饥欲食而咽痛、口疮疼痛不能食。口干喜饮，无大便秘结，无发热恶寒。舌质红，舌苔薄白，脉弦。

辨证属热证无疑。是表热还是里热？不好辨。是上焦热还是中焦热？突然灵感一现，该证为上焦热，吴鞠通所谓“太阴温病”，可用银翘散方。

遂处方：银花15g，连翘15g，荆芥9g，防风3g，牛蒡子12g，薄荷9g，桔梗9g，芦根15g，竹叶3g，丹皮15g，生甘草3g。

5剂，每日1剂。每次水煎5分钟，每剂煎2次，4次分服。

服1剂，咽痛、口疮即缓解，服5剂，痤疮亦平。

按：本案如按表、里辨证（八纲辨证）及脏腑辨证、卫气营血辨证，似不容易辨为银翘散证。而从三焦辨证，辨为银翘散证则极为自然。

实际上，银翘散方是三焦辨证模式下的产物。临床上，使用卫气营血辨证以及脏腑辨证、六经辨证去指导、使用银翘散方，是后人对银翘散方的解读和使用，而非吴鞠通的本意。

文摘自《读方思考与用方体会》

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