華西劉興會教授：胎盤植入的臨床處理

翻譯：劉興會 陳錳

單位：四川大學華西第二醫院

參考文獻：Robert Resnik. Management of the morbidly adherent placenta (placenta accreta, increta, and percreta). UpToDate. 2016.

胎盤植入可導致大出血，嚴重時危及孕產婦生命。但是，因為缺乏大樣本的隨機對照研究，胎盤植入的臨床處理主要還是依據小樣本的研究證據、個人經驗、專家意見和良好的臨床決策和判斷。

一、產前保健

對於產前影像學檢查懷疑胎盤植入的孕婦，應該全面告知其可能帶來的不良結局，包括大出血、輸血、子宮切除等。

產前保健的重點包括：

如有貧血，及時糾正。

對於23-34周有早產風險者（如產前出血）給予促胎肺成熟。

給予有陰道流血的Rh-D陰性血型孕婦抗-D免疫球蛋白。

二、分娩前準備

1.一般準備

充分告知術中可能出現的併發症和相應的干預措施，包括嚴重出血、輸血、損傷或部分切除膀胱、損傷腸道等，可能需要子宮切除控制出血。

多學科團隊協作管理，並在三級醫院終止妊娠，以降低圍產期併發症風險。多學科團隊包括母胎醫學專科醫生、麻醉醫生、新生兒科醫生、放射科醫生、ICU專科醫生、血庫和護理人員，如果涉及子宮切除、膀胱、輸尿管等臟器損傷或修補，必須有豐富經驗的婦科醫生、普通外科醫生、泌尿外科醫生、血管外科醫生參與。

擇期剖宮產較急診剖宮產更為安全，但有些急診原因可能導致提前終止妊娠，如胎膜早破和早產臨產。

擇期手術者，可以採用全身麻醉或者持續硬膜外麻醉。

至少兩個及以上大的靜脈通道。

準備氣壓治療措施，因為手術、大出血、輸血都會增加產後血栓的風險。

準備充足的血源，必要時啟動大輸血方案，如有條件可以採用自體血回輸。

如有條件，可在具有放射檢查及操作條件的手術室進行手術，以減少轉運。

必要時可放置三腔尿管和輸尿管支架，以利於評估泌尿道情況。

2.血管球囊和動脈栓塞

雖然血管球囊和動脈栓塞在胎盤植入中的應用已經比較普遍，但是其應用價值，尤其是在降低出血、減少輸血以及縮短手術時間等方面還有待進一步研究。應用時應注意預防和處理其併發症。血管球囊和動脈栓塞在胎盤植入中的應用已有較多報道，此處不贅述。

三、終止妊娠

1.時機

胎盤植入合理的終止妊娠時機尚有爭議。指南建議可在妊娠滿34-36周，完成促胎肺成熟治療後擇期剖宮產終止妊娠，以降低繼續妊娠可能帶來的出血風險。

2.手術原則

術前充分評估，全面的影像學檢查可以輔助術前決定直接行子宮切除還是可以採取保守治療。如果術前影像學檢查證實胎盤植入確切，尤其是植入部位在前次剖宮產瘢痕處者，建議術中原位保留胎盤，直接行子宮切除以減少大出血風險。術中強行剝離植入胎盤可導致嚴重出血帶來的一系列併發症，延遲切除子宮有時可能危及生命。

3.胎盤植入保守治療

對於渴望保留子宮以及切除子宮可能嚴重損傷周圍臟器的患者，可以採取保守治療，但應充分告知保守治療相關風險，包括出血、感染、急診子宮切除等。

原位保留胎盤：避免剝離胎盤以導致大出血。但近遠期併發症多，包括嚴重出血（53%）、敗血症（6%）、二次手術切除子宮（19%）、孕產婦死亡（0.3%）等，再次妊娠率為67%（15%-73%）。

胎盤局部切除：主要應用於局部胎盤植入、宮底或者後壁胎盤植入，且沒有大出血的情況。

四、術後管理

對於發生大出血、大輸血等患者，術後可考慮轉入ICU進行監護和管理。注意術後仍有再次出血的風險，動脈介入栓塞治療一般可以控制大部分的出血，從而避免再次手術。

總 結

1.管理胎盤植入的關鍵是多學科團隊合作。

2.診斷確切的胎盤植入，預防性子宮切除可以降低大出血風險。

3.在34-36周終止妊娠，術前完成促胎肺成熟。

4.應在有介入栓塞條件的醫院手術，術前可預防性置入髂內/腹主動脈球囊。

5.如有再次妊娠意願，可選擇性採取保守治療措施，但應充分告知風險。

附表 產後出血大輸血方案和流程

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授課導師：劉興會

中華醫學會圍產醫學分會候任主任委員

四川大學華西第二醫院產科主任

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