80歲老人突發呼吸窘迫，啥情況？

最新 08-28

曾經有過石棉暴露病史……

編譯丨李賀

作者丨Anirudh Aron

來源丨醫學界呼吸頻道

簡要病史

一名八十歲有COPD、外周血管病、DVT、腹主動脈瘤、胃食管反流病，石棉暴露的病史的男性退伍軍人，就診於醫院急診科，主訴他的呼吸困難加重。既往用藥情況包括沙丁胺醇氣霧劑，阿托伐他汀，華法林和奧美拉唑。主要癥狀是呼吸急促，需要額外的氧氣補充和喘息，其餘的檢查和心電圖沒有什麼陽性發現。

我們進行了攜帶型床邊胸部超聲檢查以評估他的呼吸困難。進行了深靜脈超聲，提示DVT是陰性的（視頻1-5）。

視頻1 A線和肺部滑動。沒有B線和C-profile.

視頻2 肺超聲沒有胸腔積液或後外側肺泡/胸膜綜合征的跡象，也有窗帘征。

視頻3 胸膜斑塊，光滑的消聲空間。

視頻4 胸膜斑塊，平滑的消聲空間。

視頻5 胸膜斑塊，平滑的消聲空間。

問題

1、根據臨床病史，體格檢查，床邊超聲和視頻所示，患者的呼吸困難最有可能的診斷是什麼？

答：超聲視頻顯示一個正常的影像輪廓。在不存在B線，C型，胸腔積液，後外側肺泡/胸膜綜合征和下肢DVT的情況下，這裡的A線是肺部滑動的縮影。在正確的臨床情況下，這種情況可表明COPD或哮喘的惡化。

2、超聲波影片3-5的重要發現是什麼？

答：石棉相關的胸膜斑塊。視頻顯示存在明確定義的，平滑的無迴路空間，代表胸膜斑塊。這些主要見於頂壁胸膜抵靠後外側胸壁和隔膜胸膜。此外，超聲波還顯示出肺部滑動，無肺點和兩側不存在B線的跡象。

討論

肺和胸膜超聲檢查在重症監護領域有重要地位，提供及時，準確和有用的信息來評估急性呼吸衰竭的原因。

床旁肺超聲在急診指南中定義了幾個肺部部分，提示了急性呼吸衰竭每種模式下的不同診斷，所有表現疊加起來可提供90.5％的診斷準確性。在這種情況下，如果超聲顯示一個正常的表現，在不存在B線，C型，胸腔積液，後外側肺泡/胸膜綜合征和下肢超聲DVT（此處未顯示）的情況下，這是A線的肺部滑動是縮影，表明在結合相應臨床表現下COPD或哮喘惡化（討論視頻），這種正常情況並不意味著沒有疾病。正常的影像具有97％的特異性和89％的敏感性，有助於我們做出正確的診斷，然而最重要的是排除其他診斷。

胸膜斑塊在形態學上被認為是纖維組織的獨立區域，其僅涉及頂葉胸膜，並且在10％至15％的病例中鈣化（圖1、圖2、圖3、圖4、圖5）。特徵是位於後外側和隔膜胸膜上，它們是暴露於石棉的獨立放射學發現，但並不影響肺功能。相比較之下，石棉相關瀰漫性胸膜增厚會影響臟層胸膜而非壁層胸膜，融合到覆蓋的頂葉胸膜導致限制性肺圖案。

圖1 胸膜斑塊的示意圖。

圖2 超聲波出現胸膜斑塊，清晰明確的平滑消聲空間。

圖3 肺超聲兩肋間隙。右側為胸膜斑塊，左側為正常空間。

圖4 CT掃描縱隔窗顯示鈣化和非鈣化胸膜斑塊。

圖5 CT掃描肺窗顯示胸膜斑塊。

石棉是一種自1300年代以來以其耐火性能而聞名的硅酸鹽礦物，可引起胸膜斑，圓形肺不張，胸腔積液和胸膜纖維化等良性病變。它在19世紀初被用於工業生產，首先投入實際使用。然而，由於暴露時間與其肺部疾病（例如間質性肺病，通常稱為石棉肺和肺癌）的因果效應容易延遲識別，因此石棉的生產繼續有增無減，甚至在二戰時期升高到高峰。

它的存在主要有兩種形式，一種角閃石，剛性和針狀的兩極，另一種蛇紋石，較小，更柔韌。石棉纖維對胸膜的影響是良性的，如前所述，也可是惡性的，如間皮瘤。角閃石更容易致癌，但僅占石棉總使用量的10％。溫石棉，現在是商業用途中唯一的蛇紋石棉，可導致形成胸膜斑塊，自初次接觸以來，發病時間可滯後約為20年。

CT掃描，特別是高解析度CT掃描，已被認為是認識和正確識別石棉斑塊的成像方式。有報道使用超聲波識別這些石棉斑塊，如目前突出顯示的情況一樣，可以在床旁輕鬆識別這種良性病症，可以避免CT掃描中的顯著的輻射暴露，是一種被低估了的成像模式。

通過這個病例，我們的目的是提高肺科醫生診斷意識，有助於加強對暴露於石棉的病史的詢問，並積極尋找諸如上述的嚴重併發症，石棉肺和間皮瘤。

小結

1、肺正常的超聲影像與乾性肺實質病相關（氣液比> 98％），並且可表明在正確的臨床背景下COPD /哮喘的惡化。正常表現並不意味著沒有疾病。

2、胸膜超聲檢查可以正確識別胸膜病變，這有助於避免過度使用CT成像。

3、使用胸膜超聲檢查，可以容易地將胸膜斑塊與胸膜腫塊區分為開來，這兩者在胸部X線成像中看起來可能相似。

4、胸膜超聲成像顯示胸膜上的四分體標誌表示胸腔積液，外觀相似，容易與胸膜斑塊混淆。然而，使用M型成像可以容易地辨別出兩者，在胸腔積液的情況下將顯示正弦波征，但在胸膜斑塊的情況下不會出現。

參考文獻：

CHEST, 2017, 152, e25-e28. DOI: (10.1016/j.chest.2017.03.016)

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