慢性病分级诊疗的整合医学观

慢性病分级诊疗的整合医学观

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我国慢性病的特点

慢性病防控问题已经引起了党中央和国务院的高度重视。这是因为我国目前已经进入慢性病高发、高负担时期。据分析，我国慢性病具有以下几个特点：

（1）患病人群多为中老年人，而且随着年龄增高其患病率会逐渐升高。

（2）患病人数众多，据报告中国慢性病确诊患者已超过2.6亿，包括缺血性心脏病、糖尿病、高血压、卒中和慢性呼吸道疾病^[1]。

（3）慢性病多为终身性疾病，即治疗护理康复周期长，如果从50岁确诊算起，慢性病至少会持续20年~30年之久，医疗服务需求量大，要求水平高。

（4）绝大多数慢性病属于不可逆性疾病，这些疾病会降低患者的生命质量，还会给家庭及社会带来沉重的经济负担。慢性病在整个疾病负担重占得比重已达到70%^[1]，因而认为目前中国已经进入了慢性病高负担、医疗高成本时期。

(5)由于我国已经快速进入老龄社会，慢性病死亡呈现持续快速增长态势。有报道，全国慢性病死亡率为533/10万，每年因慢性病死亡的人数占总死亡人数的86.6%，其中心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病这三大类慢性病的死亡人数占总死亡人数的79.4%^[1]。许多慢性病患者一生的医疗费用大多消耗在临终前的一个月内。

（6）许多中老年人常患有多种慢性病。这些慢性病之间关系复杂，只治疗其中一种疾病，很难奏效，因而常常需要多学科综合治理。但目前医护人员、患者及其家属对于这个问题的认识还不够全面和深入。

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慢性病的复杂性与整合医学

为了进一步深刻认识慢性病的第6个特点，下面将以慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）为例进一步阐述这个问题的复杂性。

慢性阻塞性肺疾病常与其他多种疾病合并存在，显著影响患者的预后。某些合并症可以独立于慢性阻塞性肺疾病而发生，而另一些合并症与后者相关或者是由于具有共同的高危因素，或者一种疾病增加另一种疾病发作的风险。不论慢性阻塞性肺疾病是否与其他合并症相关，慢性阻塞性肺疾病的防控必须包括对各种相关合并症的诊断和治疗。目前认为慢性阻塞性肺疾病的合并症包括缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动、高血压、骨质疏松、焦虑与抑郁、支气管肺癌、呼吸道感染、代谢综合征和糖尿病、支气管扩张及认知功能障碍等^[2]。其中许多疾病并不属于呼吸科范畴，但是目前慢性阻塞性肺疾病的许多合并症，特别是心力衰竭、肺癌及抑郁症常常被忽视。

另一个例子就是OSA，这其实是一种古老的疾病，然而却是近20到30年开始认识的一类疾病，患病率高，而且涉及的问题较多。目前认为OSA可以引起和加重缺血性心脏病、高血压、复杂性和难治性心律失常、顽固性慢性心力衰竭（以中枢性睡眠呼吸暂停为主）、代谢综合征和2型糖尿病、卒中、慢性肾功能不全、非酒精性肝损害乃至肝硬化和各种癌症^[3-5]，因而认为OSA是多种慢性病，如高血压、冠心病、卒中和糖尿病的独立危险因素。中华医学会呼吸病分会睡眠障碍学组成立以来不仅组织专家编写了《睡眠呼吸病学》^[6]，并且制定和修订了“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南”^[7-8]，同时还先后与相关学组制定了下列专家共识：OSA与心血管疾病诊治专家共识^[9]、OSA与糖尿病诊治专家共识^[10]、OSA相关性高血压诊治专家共识^[11]、OSA与卒中诊治专家共识^[12]。同时发表了一系列相应的述评、综述^[13-17]，全面阐述这些问题，然而收效并不是很大。经过分析认为产生这些问题的主要原因是OSA与上述各种相关疾病的诊治却分属不同学科。现代临床医学分科过细，每个学科只关注其学科相关的疾病，对其他学科疾病漠然置之。特别是把市场经济引入到医院后，逐利机制已经成为各种医疗行为的内在驱动力。很多学科不愿意让其他学科插手其专科疾病的诊治，担心别人抢了他的蛋糕或奶酪。这些问题会严重阻碍我国睡眠学科的发展，影响OSA和下游阶段疾病（如缺血性心脏病、卒中、高血压、糖尿病及代谢疾病等）的防控。但目前许多人并没有认识到这个问题的普遍性和严重性。前几年笔者曾多次撰文呼吁在整合医疗观念下搞好OSA与相关疾病、慢阻肺与相关疾病的综合防治^[18-21]，然而反应不大，可谓和者盖寡，因此要想解决这个问题必须另辟蹊径，另寻出路。

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慢性病防控与分级医疗

慢性病防控中的一个问题就是如何克服长期以来广大慢性病患者遵循“因症就诊”的医疗模式，而将多种慢性病的防控整合到一起。大多数患者通常只有当疾病症状加重了，甚至难以忍受时才去医院看病，经过医生诊治后症状缓解，即自行停药者大有人在。从这个意义上讲，二、三级医院的医疗工作在慢病患者防控疾病长河中只是在一个极短时段起到一定作用，而关于慢性病的长期规范治疗、康复、患者的教育和管理则无人过问^[22]。要想真正解决慢性病的诊治、教育、管理和康复则必须通过分级诊疗，动员全社会参与，特别是基层医疗单位的参加。前几年笔者曾对我国广大农村基层医疗单位慢性阻塞性肺疾病的诊治和基层医生对于慢性阻塞性肺疾病的认知水平做过调查^[23-24]，情况令人担忧。在此前后，曾多次撰写文章，阐述慢性疾病的防控重点在基层、社区、农村，搞好慢性病防控要靠全科医生^[25-27]，全科医师要对慢性病患者实施全面和全程管理^[28]，综合医院医生应当与社区医师联手搞好慢性病防控工作^[29]。然而，人微言轻，并没有起到太大作用。尽管如此，我依旧坚信，为了做好慢性病防控工作，提高国民健康素质，必须积极构建能够覆盖城乡居民的慢性病防控体系，形成由疾控机构、基层医疗卫生机构、二、三级医院和专业防治机构共同构筑的慢性病防治工作网络，通过实施基本公共卫生服务项目和重大疾病防控项目，将各种慢性病患者纳入基本公共卫生服务范畴，大力推行全民健康教育，利用互联网技术逐步建立起慢性病检测和信息管理系统，开展慢性病危险因素检测，高危人群筛查，疾病控制水平检测等一系列高新技术网络。

目前认为分级诊疗工作的法制化对于解决“看病难”问题，保障我国公民平等享有健康权具有重要意义。做好分级医疗还有利于贯彻执行整合医疗观念。目前由于我国大城市三级医院临床分科过细，各种慢性病的诊治很难贯彻整合医学的观念，然而在广大的基层医疗结构，包括城市社区医疗服务单位，农村乡镇乃至县级医院，各种疾病的诊治分科并不像三级医院那么严格，许多慢性病的诊治不会受到临床分科的限制，因而基层医生对于各种慢性疾病的综合诊治既有得天独厚的优势，又有重大责任和权力，因为他们是全面保障人民健康的守门人和初诊者。其次，还应当看到在目前的医疗体制下，二、三级医院的医生只对各种慢性病急性加重和临终阶段的诊断、治疗发挥作用，而没有对全程实施管理，而基层医师在这一方面则有其得天独厚的优势，他们通过转诊和治疗、教育管理患者，对各种慢性病实行全程终生管理。因此可以预测由分级医疗入手对慢性疾病进行全程治疗、教育、管理，将会对各种慢性病防控发生长远和深刻的影响。

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4具体建议

早在2003年卫生部就提出了构建分级诊疗体制的设想。2013年党的十八届三中全会审议并通过了《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，就深化医疗卫生体制改革提出了建设合理分级诊疗模式。2015年9月又发布了《国务院办公厅关于推进分级医疗制度建设的指导意见》，进一步明确了应逐步形成基层首诊，双向转诊，急慢分治、上下联动的医疗服务模式。2016年8月国家卫生计生委会同国家中医药管理局联合发布了《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，先在4个直辖市、266个地级市进行试点。然而这些多为指导性、原则性文件，缺少法律层面的效应，还只停留在政策层面，没有具体规定相关主体的权力、义务和责任。

十三五医改规划将开展分级诊疗制度放在深化医改的首位，提出到2020年基本建立基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动的诊疗制度。目前新医改已经取得了一定进展，但是优质医疗资源分配不均的问题还没有得到切实的解决，今后5年，我国将重点推行分级诊疗制度建设，把常见病、慢性病患者留在基层，让大医院重点诊治重大疾病和疑难杂症，2017年将在85%以上的地市实施多种形式的分级医疗试点。

为了真正实现上述的宏伟目标，应当从以下几个方面着手，把分级医疗落到实处：

（1）明确国家义务是基本原则。在分级医疗制度法制化的过程中国家必须履行主体义务。实施分级医疗制度过程中的三方主体是患者、医疗机构及政府，用法律来规定分级医疗制度涉及的主体的权力、义务及责任，以保障实现公民的健康权。基本医疗服务法律法规必须侧重保护患者的权力，国家义务包括政府应当在建立分级医疗制度中投入足够的资金，以为健康服务创造条件。

（2）基层首诊需要法律设计。基层医疗机构有义务为就诊的公民提供相应的诊疗方案并由其决定患者是否需要转诊到上级医疗机构。居民也有首先在基层医疗机构接受基层首诊的义务。同时，应明确规定各级医院之间转诊的权力和义务，不同级别医院之间信息共享，形成不同类型和级别医疗机构之间协同发展的格局。针对当前基层医疗人才不足问题，在基层首诊制度法制化过程中，政府应当在合理配置医疗卫生资源的基础上加大财政投入，健全全科医师培养和管理制度。

（3）完善财政和医保制度。现行医保报销比例在三级医疗机构之间的差别太小，为了更好地影响或者引导患者的就医行为，应从医保的角度，向基层医疗机构倾斜，拉开不同级别医疗机构中患者就医报销比率的档次。对上级医院向下转诊患者给予一定补偿，逐步建立以绩效管理为基础的付费方式。

（4）建立统一转诊的标准和监督机制。目前我国转诊系统混乱，大多数情况下仅凭医生主观判断，随意性很大，存在医疗行为不规范，没有明确何种疾病以及病情程度需要转诊等问题，这是因为我国转诊体系缺乏统一的转诊标准。同时，分级诊疗制度还缺乏明确的监管机制。故卫生管理部门应当联合医疗机构和专家制定各种疾病的转诊标准和统一转诊条例，使各级医疗机构转诊有标准可依，加强分级诊疗体系的监督工作，通过法律形式明确监督机构及其职权、监督方式，落实分级诊疗制度的实施。近几年来我们曾就二、三级医院之间常见呼吸疾病的双向转诊标准和实施方法提出建议，包括社区获得性肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征^[30-32]，但是由于没有相应的法律支持和监督因而收效不大。

总之，在整合医学观念的指导下，切实做好分级医疗将会大大地促进我国慢性病防控工作，使之出现令人欣慰的景象。

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