把大會精華帶回家（上）

8月30日，歐洲心臟病學會2017年會（ESC2017）最後一天，西班牙巴塞羅那當地時間上午10點，偌大的主會場內座無虛席，ESC2017年會亮點總結正在這裡舉行。今年ESC年會上都有哪些重要試驗公布，將對臨床工作產生怎樣的影響？根據現場獲得的報告，小編為你梳理如下。第一部分的內容涉及心律失常、心衰、心臟急診及急性冠脈綜合征（ACS）方面。

一. 心律失常

在ESC2017年會的心律失常亮點回顧中，來自英國倫敦的John Camm教授從房顫、室性心律失常等方面總結了可能改變臨床實踐的數據（圖1）。

圖1

1. 房顫

1.1 RACE 3研究

這項前瞻性、隨機、開放標籤的優效設計研究，納入17個中心245例早期持續性房顫伴心衰患者。隨訪1年的結果顯示，強化上游治療組維持竇性心律的比例明顯高於常規治療組（75% vs. 63%，P=0.021）。其陽性結果提示，強化這類患者的危險因素控制和生活方式干預可以明顯提高竇性心律維持率。

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1.2 CASTLE-AF研究

CASTLE-AF研究是房顫合併心衰人群中第一項以死亡和心衰再住院為主要終點的隨機對照試驗，對這類患者的治療策略選擇有重要的參考意義。平均隨訪37.8個月的結果顯示，與傳統治療相比，導管消融治療組的主要終點事件風險明顯降低38%（圖2），全因死亡風險顯著降低47%，心衰再住院風險也降低44%。該研究再次顯示出導管消融的優勢，為這類患者的非藥物治療提供了新思路。

圖2

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1.3 EMANATE研究

EMANATE研究是一項多中心、前瞻性、隨機、開放標籤的盲終點試驗。其結果表明，對於擬行心臟電復律的房顫患者，與肝素加華法林的傳統方法相比，給予阿哌沙班可顯著降低卒中及全身栓塞風險（P=0.0164），同時不增加出血風險。阿哌沙班10 mg負荷劑量配合經食管超聲心動圖檢查允許快速電復律。

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1.4 EORP-AF研究

這項研究入選歐洲27個國家11096例房顫患者，結果表明，抗栓治療率達到93.6%，其中阿司匹林、氯吡格雷使用率分別為17.9%、6.3%；口服抗凝葯使用率達到84.9%，其中維生素K拮抗劑、新型口服抗凝葯使用率分別為50.2%、34.8%；另有6.4%的患者未使用抗凝葯。而且東歐、西歐、南歐及北歐地區的抗栓治療情況有明顯差異。

2. 室性心律失常

2.1 MRI釓延遲增強與心律失常風險

在對41例LMNA相關心肌病患者的9年隨訪中，心臟磁共振成像釓延遲增強（MRI LGE）陽性者發生惡性室性心律失常、非持續性室速、總電擊次數明顯多於LGE陰性者，無事件生存率也明顯較低（P=0.02）。該研究提示，LGE可預測LMNA相關心肌病患者的心律失常風險（圖3）。

圖3

2.2 MRI LGE組織構成與心梗後室速風險

154例心梗後患者在中位43個月的隨訪中，採用MRI LGE技術分析其心肌的組織構成，計算左室熵（Entropy）和瘢痕熵。結果表明，MRI參數中只有瘢痕熵與室速相關，該參數有望用於致心律失常瘢痕的鑒別；另外，左室熵可獨立預測死亡。該研究提示，從LGE MRI中得出的組織構成參數可有效預測心梗後室速及死亡風險。

二. 心衰

在心衰部分，來自德國洪堡的Michael Boehm教授重點介紹了β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體阻滯劑、血鉀異常與生存率之間的關係（圖4）。

圖4

1. β受體阻滯劑與生存率

β受體阻滯劑是否能提高心衰合併房顫患者的生存率，一直沒有明確答案。ESC-HF註冊研究的結果表明，β受體阻滯劑治療患者的1年生存率明顯高於未服藥者，全因死亡與心衰住院風險也明顯降低（圖5）。

圖5

在SWEDEHEART註冊研究中，共計納入40697例急性心梗（AMI）後患者，出院時90.7%的患者處方了β受體阻滯劑。但在AMI後1年倖存的人群中，31.1%的患者未堅持服用β受體阻滯劑。未堅持服藥者的3年生存率明顯低于堅持服藥者。心梗後使用β受體阻滯劑可預防HFrEF，降低HFmrEF人群的死亡率。

2. 鹽皮質激素受體阻滯劑（MRA）與生存率

在SWEDEHEART註冊研究70508例心衰人群中，7.4%的患者出院時在服用MRA，MRA更常用於EF

3. 血鉀與預後

對英國23541例心衰患者的真實世界分析表明，血鉀與死亡及主要不良心臟事件（MACE）之間呈U型曲線，血鉀水平異常均能夠明顯升高死亡及MACE風險。與血鉀正常者相比，血鉀≥6 mEq/L者的死亡風險高出3.5倍。該結果支持臨床中密切監測血鉀水平，迅速處理心衰患者的低血鉀或高血鉀。

4. 恩格列凈與心衰

在對EMPA-REG Outcome研究的分析中，在分別校正了血壓、低密度脂蛋白膽固醇及HbA1c控制之後，新型糖尿病治療藥物，SGLT抑製劑恩格列凈顯示可顯著降低死亡率。有研究顯示，恩格列凈可減輕阿黴素誘發的心肌功能障礙，其確切機制不明，可能機制包括降低血壓、減輕體重、減低動脈僵硬度、提高心臟功能、減少心肌氧需求、減輕氧化應激等。

5. 健身改善心衰患者的運動能力

一項國際多中心的隨機對照試驗（HF-Wii）3個月結果表明，多種方式的健身運動均可改善心衰患者的運動能力，如X-Box 360體感遊戲、任天堂Wii遊戲、熱舞等（圖6），3個月時健身患者的6分鐘步行距離增加33米。

圖6

三. 心臟急診與ACS

來自義大利米蘭的Maddalena Lettino教授對心臟急診及ACS方面的重要研究進行了回顧總結（圖7）。

圖7

1. hs-cTn 0/1小時法則快速排除AMI

在4350例疑似非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中，最終17%的患者診斷為NSTEMI。根據肌鈣蛋白T的水平評估，57%的患者被排除，陰性預測值高達99.8%，敏感性達到99.3%；25%的患者處於觀察中；18%的患者被排入，陽性預測值為74.7%，特異性達到94.5%（圖8）。總之，採用hs-cnTnT、hs-cTnI的0/1小時法則在分診疑似NSTEMI人群時非常安全且有效；安全性很高，但特異性及總有效性較低，尚不清楚修正這些切點值是否安全。

圖8

2. STEMI患者1995-2015年間再灌注治療變化

這項研究分析了1995-2015年間溶栓後PCI，以及新型抗血小板藥物的使用情況，結果見圖9。從1995年到2015年，不管是否採用再灌注治療策略，兩組人群的6個月死亡率均明顯降低，且再灌注治療組的死亡率顯著低於無再灌注治療組。

圖9

3. AMI患者合併慢性病情況

這項研究分析了2003-2013年間英格蘭和威爾士地區的近70萬AMI患者，37.2%的患者至少合併一種慢性疾病，其中又有28.9%的患者合併多種情況，如糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘、外周血管病、腦血管病、慢性腎功能衰竭或慢性心衰等。研究發現，AMI時合併慢性心衰、慢性腎功能衰竭的患者，預後更差。

4. 年輕心梗女性30天死亡率高

對ISACS-TC人群中14698例ACS患者、8834例STEMI患者的分析發現，不管是在所有STEMI患者中，還是在行直接PCI的STEMI患者中，女性的30天死亡率均遠遠高於男性（圖10）。在校正了性別、年齡、糖尿病、高血壓、既往心梗、入院時Killip分級、使用阿司匹林、氯吡格雷、肝素及直接PCI之後，女性患者的死亡率仍然較高。

圖10

5. 直接PCI前早期靜脈給予β受體阻滯劑無獲益

早期給予β受體阻滯劑對STEMI患者梗死面積及長期臨床效果的影響仍然不明確，而且在直接PCI時代只有一項這樣的隨機試驗，即METOCARDCNIC非安慰劑對照試驗。

在這項公布結果的EARLY-BAMI試驗中，STEMI患者在直接PCI前早期靜脈給予β受體阻滯劑，其1年結果顯示，相對於安慰劑，美托洛爾並不減少MACE。這提示，在STEMI急性期給予β受體阻滯劑似乎並無作用。

特別預告

雖然為期5天的歐洲心臟病學會（ESC）年會已降下帷幕，但無論是新發布的指南還是每項熱點試驗都值得我們細細琢磨、慢慢研究。如果您想了解更多ESC最核心學術進展，聆聽國際大師權威解讀，機會來啦～

在第二十八屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）上，ESC 將於10月13～14日與GW-ICC共同舉辦為期兩天的「ESC in China @ GW-ICC」聯合論壇。ESC諸位學術領袖（Jeroen Bax、Michel Komajda、Marco Roffi、Roberto Ferrari、Josef Kautzner等教授）將帶來ESC 2017年會心血管影像、介入心臟病、心力衰竭、STEMI和瓣膜疾病等方面的最新前沿，並對新發布的四部指南（急性ST段抬高型心肌梗死管理指南、冠心病雙聯抗血小板治療指南、心臟瓣膜病管理指南、外周動脈疾病診療指南）進行權威解讀。

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編輯 王雪萍丨美編 柴明霞丨製版 崔鳳娟

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