第一次碰到錄像、拍照的家屬

96歲的老人因昏迷不醒住進了ICU。按照腦癇解毒尿，低低心肝肺進行了各項檢查後，沒有發現其它的問題，診斷為：低滲性腦病，重度低鈉血症，給予深靜脈置管，持續補鈉治療。由於病人年齡過大，加上血鈉只有106 mmoi/L，所以，在補鈉開始的同時，我去同家屬交流。

病人的女兒和兒子都穿著很整齊，舉止也很得體，當大家都坐下後，我就開始了自已的「演講」：「老人現在主要的問題是血中的鹽分太少了，是不是吃飯不行？」

「沒有啊，她吃飯沒問題。」老人的女兒說。

「是不是嘔吐或腹瀉了？」

「沒有啊，挺正常的。」

「那就比較麻煩了，病人低鈉肯定要有原因，最近天氣也不熱了，中暑的可能不大，如果不是吃不上或丟失的太多，抗利尿激素分泌失調綜合征的可能就大了。」

家屬又問我抗利尿激素分泌失調綜合征的問題。我又耐心地解釋了半天。

腦補時間：

SIADH綜合征也就是抗利尿激素分泌失調綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion ， SIADH） 是指由於多種原因引起的內源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加壓素AVP）分泌異常增多，血漿抗利尿激素濃度相對於體液滲透壓而言呈不適當的高水平，從而導致水瀦留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血症等有關臨床表現的一組綜合征。

（一）異源ADH分泌下列病變組織實質細胞可以分泌ADH及其運載蛋白——神經垂體素I：

1．惡性腫瘤最多見者為肺燕麥細胞癌，約 80%SIADH 患者是由此所引起。其他腫瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、何杰金病、網狀細胞肉瘤、胸腺癌、十二指腸癌、膀胱癌、前列腺癌。

2．肺部感染性疾病肺炎、肺結核、肺膿腫、肺麴菌病有時也可引起 SIADH 。

（二）藥物或疾病導致ADH釋放過多

1．中樞神經系統疾病腦外傷、硬膜下血腫形成、蛛網膜下腔出血、腦血栓形成、腦膿腫、腦萎縮、腦部急性感染、結核性或其它腦膜炎.

2．促進ADH釋放或增強其作用的藥物氯磺丙脲、氯貝丁酯、三環類抗抑鬱劑（如醯胺咪嗪）、全身麻醉藥、巴比妥類、氯磺丙脲尚、噻嗪類利尿劑、抗癌藥物如長春新鹼、環磷醯胺。

（三）其他因左心房壓力的驟減刺激容量感受器，可反射性地使ADH分泌增加，見於二尖瓣狹窄分離術後，SIADH亦可見於腎上腺皮質功能減退、粘液水腫以及垂體前葉功能減退等內分泌疾病。

診斷儂據

血清鈉降低 （ 常低於 130mmoi/L）；

尿鈉增高常超過 30mmol/L ；

血漿滲透壓降低 （ 常低於270mOsm/L） ；

尿滲透壓超過血漿滲透壓；

有關原發病或用藥史；

血漿AVP增高對SIADH的診斷有重要意義，在正常情況下，當細胞外液處於低滲狀態， AVP 的釋放被抑制，血漿AVP常明顯降低或不能測得；但在SIADH患者，血漿AVP常不適當地增高。

無浮腫，腎功能、腎上腺皮質功能正常。

病因診斷，首先應考慮惡性腫瘤，其次應除外中樞系統疾病、肺部感染藥物等因素。

我又給家屬詳細地講述了低鈉的危險和補鈉治療的危險，家屬問：缺鹽也會死人嗎？我肯定地回答：嗯！並且給家屬舉出了兩個我比較熟悉的病人由於嚴重的低鈉血症，在補鈉的過程中出現了腦橋脫髓鞘死亡。

就在我講解病情的過程中，我突然發現患者女兒手機的攝像頭一直在對著我，我掃了一下她的手機，她連忙解釋了起來說：「我只是錄下來讓家裡人看一下的。」

我心裡很彆扭，真的想一走了之。我是第一次被人偷偷地錄象，這也有點太不尊重人了。我有我的肖像權，你們怎麼能這樣做呢？

但轉念一想，我又不是江湖騙子，我所說的每一句話真實善良為病人著想的，即然已經錄了，我不讓錄還顯得好象心虛一樣，索性讓她錄吧，或許哪一天，我這張老臉還能成了什麼網紅呢。

雖然這樣安慰自已，我還是渾身不自在，應該是對自己的形象不自信的原因吧，好在我口才還行，所以表達並沒有受到太多的影響。

病人治療了幾天，情況有所好轉，血鈉升至了133mmoi/L，精神也較前好轉。剛好這幾天，ICU天天 爆滿，一床難求，連續三天，總值班、急診科以及胸心外找我，有病人需要入ICU，讓我給他們擠床，作了不少的難。今兒白天，我就想著法子去做家屬的工作，想盡量能轉出幾個病人去，好緩解一下ICU晚上收病人的壓力。先後做通了三個家屬的工作，他們同意轉出ICU，但是這樣還只能騰出兩張床來（因為還有一個加床），一個晚上兩張床怎麼能行呢？我就想到了那個低鈉的老人，老人血鈉已經升至了133 mmoi/L，精神也好了點兒，如果有可能，可以轉到過渡病房去，加重還可以立即拉回來，反正只隔著一道門。同家屬進行了詳細的解釋，家屬問了好多的問題象：我們的老人不要緊了吧？還會有生命危險嗎？

我只能再次把低鈉的治療同家屬交流一遍，把治療中的危險和以後病人血鈉的變化可能向家屬演說一遍。並且問他們：我講的是不是明白？他們雖然說是明白，但我心理明白，他們其實並不明白，而且也不可能明白重度低鈉血症有多危險。因為，好多的醫生、護士學了那麼多年，他們真正能明白低鈉血症的危險嗎？我看也未必。低鈉血症和低鈉血症的治療還是比較難於掌握的知識點。

腦補時間：

低鈉血症及其危險：

低鈉血症為血清鈉小於135mmol/L的病症，僅反映鈉在血漿中濃度的降低，並不一定表示體內總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚至稍有增加。低鈉血症可分為低血容量性低鈉血症、血容量正常性低鈉血症、高血容量的低鈉血症，臨床上極為常見，特別在老年人中常見。主要癥狀為軟弱乏力、噁心嘔吐、頭痛思睡、可逆性共濟失調等。臨床表現有抽搐、木僵、昏迷和顱內壓升高癥狀，嚴重者可出現腦幕疝。如果低鈉血症在48小時內發生則有很大危險，可導致永久性神經系統受損的後果。慢性低鈉血症者，則有發生滲透性脫髓鞘的危險，特別在糾正低鈉血症過程中血鈉上升過快時易發生。除腦細胞水腫和顱高壓臨床表現外，由於血容量縮減，可出現血壓低、脈細速和循環衰竭，同時有失水的體征。急性嚴重的低血鈉症容易造成生命的危險。慢性的低血鈉症也會使老年人的病情更加複雜甚至增加罹病率與死亡率。

家屬同意轉出了，我讓穆大夫去給家屬簽轉出同意書，家屬接過那張同意書左看看，右看看，還拿出了手機進行了拍照，穆大夫沒見過這種場面，就向我求救：「主任，3床家屬不簽字，還拍照 。」我快步走了過去，向那個拍照的家屬解釋說：「這些知情同意書都是全省乃至全國統一格式性的東西，應該不會有欺詐的條款的。如果你不願意簽，可以拿著它找個做醫生的熟人看看。」

病人雖然轉出了ICU，但我卻看出了家屬對醫生的不放心，肯定還是我們自己的工作做地不夠好，沒能讓家屬對我們產生信心。但是在日常的醫療中，的確有很多的家屬可能是因為曾經受到過，至少是自己認為受到過醫療帶給的損害，他們一朝被蛇咬，十年怕井繩，對醫護人員的工作非常的不放心，這也是整個社會缺乏互信的一個寫照。

醫療是不完美的科學，如果沒有了信任，醫院就只能是一個人性碾壓的機器，病人及家屬擔驚受怕，不得安寧，如同熱鍋上的螞蟻；醫生護士提心弔膽，戰戰兢兢，如履薄冰。防禦性的治療就成了不可避免的最佳選擇。防禦性治療是一種醫學冷暴力，醫生肯定不是受易者，但最大的受害者必然是病人。

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