「名醫傳承」劉建設教授治療心悸經驗總結

劉建設教授治療心悸經驗總結

心悸是一種以心中悸動不安為主要表現的病證，現代臨床中多種疾病可出現「心悸」癥狀，如竇性心動過速、房性期前收縮、室性期前收縮、心房顫動、心房撲動、心室顫動、心室撲動等快速型心律失常和各種類型的傳導阻滯、竇性心動過緩、病態竇房結綜合征等緩慢型心律失常。

【名醫傳承】劉建設教授治療心悸經驗總結

張淑麗 王鴻章^△劉娜 王曉華¹高莉²武亞濤 藺忠梅 劉利³王玲玲 付鵬

（河北省邯鄲市中醫院老年病一科，河北邯鄲056001）

【摘要】 劉建設教授臨床經驗豐富，善用經典，古方今用，在心血管的防治方面有獨到見解。總結其治療心悸的經驗，其認為心悸為本虛標實之證，心之氣血陰陽虛為本，痰濕、瘀血為標；治療強調扶正祛邪，注重補脾、安神定志、調暢氣機、清熱瀉火，重視辨病與辨證結合，同時結合現代藥理研究成果，在繼承的基礎上發揚，治療心悸形成了自成體系的成熟的學術特色。

【關鍵詞】 心悸；辨證論治；名醫經驗；劉建設

【中圖分類號】R256. 210.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002 -2619(2017)0，7 -0965 -05

劉建設，主任中醫師，天津中醫藥大學（師承）博士研究生導師，河北醫科大學碩士研究生導師；第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，第四、五批全國及河北省優秀中醫臨床人才指導老師。劉教授博古通今，臨床經驗豐富，善用經典，思路獨特，秉承眾家之長，融會貫通，古方今用，在心血管疾病的防治方面有獨到見解，特別是對心悸的病因病機及治療有系統的認識和特色，分析如下。

1

病因病機

關於心悸的病因病機，歷代醫家認識有所不同，但多從氣、血、痰、瘀論治。劉教授總結各代醫家認識並結合現代臨床認為，心悸的病因病機比較複雜，但概括起來不外本虛、標實2方面。各種原因所致的氣血陰陽不足或失調，或感受外邪以及各種病理產物阻於心脈，使心脈不暢，心失所養，均可發為心悸，同時情志在其發病過程中也有重要作用。

1.1正虛為本，虛乃氣血陰陽虛心悸最早記載見於《內經》，如「心下鼓」「心中儋儋大動」「心怵惕」等，其論述心悸的發生為「宗氣泄也」。後世醫家論治心悸時亦都強調「虛」的作用，如氣虛、血虛、陽虛、陰虛等。張仲景《傷寒論》認為，心悸之因首先為虛，「一者氣虛也，二者停飲也」^[1]，根源在陰虛勞損，強調腎陰虛；《景岳全書》載「怔仲之病，心胸築築振動，惶惶惕惕，無時得寧者也……此證惟陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛於下，則宗氣無根，而氣不歸源，所以在上則浮撼於胸臆，在下則振動於臍旁，虛微者動亦微，虛甚者動亦甚」。巢元方《諸病源候論》載「心氣不足，則胸腹大，脅下與腰背相引痛，驚悸……是為心氣之虛也，則宜補之」^[2]。趙佶《聖濟總錄》認為心悸「每本於心氣之不足」而發。朱丹溪善從氣、血、痰、郁論治雜病，認為心悸為血虛有痰，謂「心虛而停水，則胸中滲漉，虛氣流動，水既上乘，心火惡之，心不自安，使人有怏怏之狀，是則為悸」，「驚悸者血虛，怔忡無時，血少者多，有思慮便動屬虛」^[3]，並強調痰是因虛而生，其述「驚則神出其舍，舍空則痰生也」^[3]。唐宗海認為「血不養心，則神氣浮越而悸」。張錫純認為「心藏神」，氣血為心中之保護，若血氣不足而失其保護之責，則心神不能自主發為心悸。

劉教授通過對以上經典進行研究分析認為，心悸的發病以正虛為本，虛乃氣血陰陽俱虛。五臟是一個有機聯繫的整體，心為君主之官，統御五臟六腑，反之五臟六腑有疾也可導致心悸的發生。腎陰不足，不能上制心火，或腎陽虧虛，心陽失於溫煦，均可發為心悸。肺和心的關係主要在宗氣。《靈樞·邪客》載「宗氣積於胸中，出於喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉」^[4]。宗氣走息道而行呼吸，貫心脈而行氣血^[5]。肺氣虧虛，則宗氣不足而心悸不安；肝藏血，心主血，王冰語「肝藏血，心行之」，肝血虛，肝不藏血，則心血虧虛，心神失養，發為心悸。此外，稟賦不足，體質虛弱，氣血虧虛；或久病體虛，勞欲過度，耗傷氣血；或七情所傷，心虛膽怯；或長期憂思不解，氣陰暗耗；或汲汲於名利而不得，煎熬陰血等，均可致氣血營陰虧虛，心失所養，發為心悸，甚至虛極無驚自悸。至於陽虛致悸，或因年老陽氣日趨衰退，腎陽不足，蒸騰氣化無權，以致水飲上凌於心；或其他慢性病遷延不愈，久病體衰，致心陽不足，無力鼓動血脈、溫養心神，從而導致心悸、怔忡。

1.2邪實為標，實為痰濕、瘀血氣、血、津液源於脾胃化生的水谷精微，生理狀態下可維持人體生命活動和臟腑功能正常運行。正如《素問．經脈別論》所述「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，合於四時五臟陰陽，揆度以為常也」，「食氣人胃，散精於肝，淫氣於筋。食氣人胃，濁氣歸心，淫精於脈。脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈，輸精於皮毛。毛脈合精，行氣於府，府精神明，留於四臟。氣歸於權衡，權衡以平，氣口成寸，以決死生」。在病理狀態下，津液可形成痰濕、痰飲、瘀血等病理產物，成為新的致病因素，導致新的疾病。《素問·痹論》雲「心痹者，脈不通，煩則心下鼓」。朱丹溪說「心虛而停水，則胸中滲漉，虛氣流動，水既上乘，心火惡之，心不自安，使人有怏怏之狀，是則為悸」^[3]。張景岳認為「水既內停，心自不安，故為悸也」。王肯堂提出「心血一虛，神氣失守，失守則舍空，舍空而痰人客之，此驚悸之所由發也」^[6]。《證論匯補》載「痰迷於心，為心痛驚悸怔忡恍惚」。

劉教授綜合分析認為，痰瘀阻滯是引起心悸的重要原因。痰瘀阻滯的原因是多方面的，如操持勞損，外感時邪，痰濕瘀阻心脈，引起心悸；或心陽虛衰，津液不布，凝聚為濕為痰，上凌於心，痹阻心脈，發為心悸；或內有宿痰鬱火，或痰瘀蘊久生熱，擾亂心神，神不清明而致心悸。因此痰瘀、水濕不除，則氣、血、陰、陽不能回歸其舍。

由此可見，心悸病機有虛、實兩端，虛則心失所養，心動不安而心悸；實則痰瘀阻滯，心脈氣血運行受阻，或蘊久生熱，心神失養而心悸。因虛致瘀生痰是心悸發病的根本，痰瘀互結是其發病的重要因素，在治療上要虛實兼顧，分清主次，靈活辨證論治。

1.3情志致病心主血脈和神志。《素問·陰陽應象大論》謂「心生血」，《靈樞·大惑論》雲「心者，棲神之舍也」。心主血脈和心主神志功能密切相關，兩者互為前提，相互依存，所以《靈樞·營衛生會》論有「血者，神氣也」。不論何種原因引起的心悸，最終均有心神被擾、心神不寧，同時神誌異常如驚、悲哀、憂愁亦影響心神，導致心悸發作或加重。《脾胃論》雲「凡怒、忿、悲、思、恐、懼，皆損元氣」，情誌異常可影響氣機運行，致氣血津液生成、運行受阻，或氣血虧虛，心神失養而致心悸。肝與心之間存在著母病及子的關係。《聖濟總錄·肝臟門》云：「夫肝受邪，則令氣血不通。」《薛氏醫案》又雲「肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏」。肝氣鬱滯，日久化火，氣火擾心；氣滯不解，久則血瘀，心脈瘀阻；憂思傷脾，陰血虧耗，心失所養；大怒傷肝，大恐傷腎，怒則氣逆，恐則精卻^[4]，陰虛於下，火逆於上，均可撼動心神而心悸。

2

確定治則，遣方用藥

劉教授論治心悸注重辨病與辨證相結合，強調通過「扶正祛邪、清心定志」來調理五臟從而達到治療心悸的目的。

2.1補虛根據氣血陰陽虛為心悸發病之本，劉教授相應的予以補氣、溫陽、滋陰、補血治療。針對氣虛者，善用人蔘。人蔘味甘、微苦，性微溫，人肺、脾、心經，可大補元氣，補脾益肺，生津，安神益智，適用於心悸之氣陰兩虛、心神不寧者。紅參、生曬參、太子參性味略有不同，臨證可因人據情靈活進退。其中紅參為人蔘蒸制而得，性溫，更適宜溫補陽氣；若兼肺脾氣虛明顯，則用生曬參補脾益肺；若兼熱、脈細數，則以甘平之太子參益氣生津而兼清熱；如兼脾氣虧虛明顯，則合黃芪相須為用以增健脾益氣之力。

針對陽虛者，劉教授常以桂枝溫補心陽，溫通經脈，合甘草為桂枝甘草湯，「辛甘發散」以昇陽氣，為張仲景治療心陽虛心悸的基礎方，《傷寒論》載「其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之」。在此基礎上，劉教授也將其用於治療心律失常、原發性低血壓等，療效顯著^[7]。《內經》謂「中焦受氣取汁，變化而赤是為血」，而桂枝正是可「人心化氣，變化而赤」^[8]的主葯。

針對陰血虛者，劉教授多用麥冬養血滋陰；百合乾涼清潤，可養陰潤肺，清心除煩安神；白芍養血斂陰，守而不走；當歸補血活血，走而不守；阿膠為補血滋陰之良藥，俱為劉教授臨證治療心悸之常用藥。

2.2祛邪祛邪須化痰濕、逐瘀血。劉教授治痰濕最擅以茯苓、半夏相伍為用。茯苓人心、脾、腎經，味甘淡、性平，不溫不燥，藥性平緩，虛實兼治，可健脾益氣，利水飲，除痰濕，治水飲常與澤瀉配伍，治痰濕與半夏為伍，如濕邪較重，可伍厚朴、蒼朮以芳香燥濕。半夏為化痰要葯，善治臟腑痰濕，適當配伍可治一切痰病。其他如杏仁化痰，可開上焦之氣，竹茹化痰兼除煩，瓜蔞寬胸理氣化痰，亦是劉教授臨床常用的化痰葯。

活血化瘀用川芎、赤芍、丹參、鬱金等。川芎「上行頭目」「下調經水，中開鬱結」^[9]，通達全身，可用於各種血瘀證；赤芍活血祛瘀，清熱涼血，對瘀久蘊熱者更適合；丹參活血養血，祛瘀而不傷正，還能除煩安神；鬱金活血、行氣、止痛、解郁清心；對病程較久、病情頑固、瘀血程度較重者，可加土鱉蟲、水蛭、全蠍等蟲類藥物，取其鑽剔走竄之性達通經活絡、破血逐瘀之功；對因瘀致痰、因痰致瘀者，更有益母草、澤蘭活血兼利水。

2.3扶正祛邪兼顧安神劉教授治療心悸扶正祛邪的同時必兼顧安神。臨證多用龍骨、牡蠣，以重鎮安神，平肝潛陽。同時根據患者病情的不同而又有側重。酸棗仁寧心安神，治陰血虧耗、心失所養之失眠；柏子仁養心安神，潤腸通便，兼有便秘者可用之；遠志寧心安神，祛痰，交通心腎，用於心腎不交引起的失眠；合歡皮解郁安神，心氣不足、情緒低落者可用之，同時囑患者保持心情舒暢，情緒穩定，避免驚恐、憂思惱怒等刺激。

綜上所述，劉教授治療心悸必扶正兼以祛邪，溫陽益氣、滋陰養血與祛痰逐瘀同行，強調痰、濕並重，認為濕祛則痰無所生，痰除則濕有退路。但虛實有輕重，補虛與祛邪亦應有偏倚，或補虛為主，或側重祛邪。補虛應該辨彆氣、血、陰、陽，祛邪應度量痰濕和瘀血的偏倚，在確定治療原則後，還應根據臨床實際情況靈活裁量。

3

治療特色

3.1補心兼治五臟，脾胃是治療重心心悸病位在心，與脾、腎、肺、肝等臟腑虧虛相關，但劉教授尤其重視脾胃在心悸形成、轉歸過程中的作用。脾胃為氣血生化之源，氣機升降之樞紐，「內傷脾胃，百病由生」。脾生血，心主血，脾氣不健，生血乏源，則心血不足；若脾胃功能失調，脾不運化水濕，則濕聚痰生；脾氣虛則推動無力，血行緩慢而成瘀。血屬陰，氣屬陽，「中焦受氣取汁，變化而赤是謂血」，中焦脾胃健則水谷精微充足，則氣血陰陽得以恢復。當代名醫路志正亦善於從中焦論治心悸，臨證擅用健脾益氣法治療^[10]。

3.2重視氣機調暢《素問·六微旨大論》指出「出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生、長、壯、老、已；非升降，則無以生、長、化、收、藏」。《血證論》謂「運血者即是氣」^[8]。氣行不暢則血流緩慢而成瘀血，阻滯臟腑脈絡；氣機升降異常則脾胃運化異常而水濕痰濁內生。故應重視氣機調暢在心悸治療中的輔助作用。劉教授認為，對血瘀者，理氣可化瘀；脾虛濕阻者，理氣可運脾化濕；肝氣鬱滯者，理氣可疏肝解郁；調理氣機還可解郁安神。臨證辨治心悸理氣葯常用香附、枳殼、陳皮、薤白等。香附能調血中之氣，行氣通絡，理氣解郁；枳殼長於理氣寬胸；陳皮辛開苦降，功善理氣健脾，燥濕化痰；薤白辛開苦降溫通，善於宣通胸中陽氣，溫散陰寒痰濁凝滯。

3.3重視清熱瀉火李東垣認為「心神煩亂，怔忡，兀兀欲吐，胸中氣亂而熱有似懊之狀，皆膈上血中伏火，蒸蒸然不安」。劉教授指出，心悸疾病過程中，或因氣鬱生熱，或因痰瘀蘊久生熱，或可素有肝火亢盛，或陰虛生熱，或外有熱邪人心擾動，俱可出現火熱之象。因此，在治療時可據證佐以清熱葯，常用黃連、生地黃、赤芍、苦參、香附、白芍、柴胡、黃芩等。黃連人心、肝、胃經，善清心胃之火，又清肝熱；生地黃、赤芍清熱的同時滋陰涼血散瘀，更適合兼有陰虛、血瘀證者；苦參清熱燥濕，適合痰濕蘊久生熱所致者；香附、白芍性味甘寒，可柔肝疏肝，柴胡、黃芩可疏少陽之郁，解肝膽之熱，對因氣鬱生熱致悸者可加減使用。

3.4重視辨病與辨證結合劉教授認為，如單純採用辨證論治，不總結、發掘疾病的病機、用藥規律，則永遠停留在經驗層面，不能上升為理論而廣泛指導臨床，實現中醫的真正傳承；若只片面強調辨病而忽視辨證，則不足以體現對疾病動態變化的把握。辨病要辨中醫的病，也要辨西醫的病。心悸可見於多種現代疾病，如冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、病毒性心肌炎及心臟神經官能症等，尤多見於各種心律失常。劉教授認為，不論何種疾病引發的心悸，其基本病機是氣陰兩傷，心神失養，痰瘀痹阻心脈，本虛標實，虛實夾雜。故臨證應辨證論治、靈活化裁用藥，同時可根據病種的不同適當進退。如高血壓致心悸者，治宜滋陰潛陽，重鎮安神，善用珍珠母、石決明、夏枯草、生龍骨、生牡蠣；甲狀腺功能亢進性心臟病者，側重調理氣機，化痰散結，常用鬱金、川芎、夏枯草、玄參、浙貝母等，或合小柴胡湯加減；竇性心動過緩則側重溫陽益氣扶正，多用人蔘、黃芪、桂枝、甘草等葯，甚者可酌加附子。

3.5結合現代藥理研究成果劉教授理法方葯崇尚經典，診治疾病的過程中充分體現著濃厚的中醫特色，思維理念蘊含著中華古典文化的底蘊。但劉教授不厚古薄今，不排斥新的知識，對現代科學研究成果積極加以驗證，如有實用性、對疾病治療有益，則積極利用推廣，強調只要是在中醫思維理念的指導下．西藥可當中藥，不必拘泥於形式。近年來，現代藥理學對傳統中藥進行了藥理學研究，某些中藥的研究成果經臨床驗證療效肯定，如苦參治療心律失常臨床療效較好。現代藥理學研究顯示，苦參提取物苦參鹼治療心律失常是多途徑綜合作用的結果^[11]。另外，劉教授常用紫石英、白石英治療心悸。紫石英治療心悸可追溯到唐·孫思邈《備急千金要方》。《備急千金要方·風虛驚悸》記載治心悸方劑23首，紫石英人葯者10首，書中記載「虛而驚悸不安，加龍齒、紫石英、沙參、小草，冷則用紫石英、小草」，「治風虛心氣驚弱，恍惚失常」則紫石英、白石英同用^[12]。現代藥理研究表明，紫石英能夠鎮靜安神，治療室性期前收縮療效滿意^[13]。劉教授治療心悸喜用炙甘草湯加減。現代藥理研究顯示，炙甘草湯中的甘草酸、人蔘總皂苷和麥冬總皂苷為抗心律失常的主要有效成分，能明顯降低大鼠離體右心房肌自律性和左心房肌心奮性，明顯延長大鼠離體左心房肌功能不應期，抑制腎上腺素誘發大鼠離體乳頭狀肌自律性和心律失常^[14]。但劉教授亦強調須辨證使用，如苦參多用於快速型心律失常，如頻繁發作的室性期前收縮、房性期前收縮；炙甘草湯常用於緩慢型心律失常所致心悸。

4

典型病例

程某，男，65歲。2013 - 10 - 14初診。陣發性心中悸動不安10餘年，加重2d。患者10年前因家事情緒不佳，大量飲酒後出現心中悸動不安，社區診所以「心動過速」予美托洛爾片25 mg口服後緩解。此後心悸反覆發作，發作時伴胸悶、心慌、頭暈、乏力、汗出等症，飲酒後、情緒緊張不佳時癥狀發作多見，多次就診以「室性期前收縮」「房性期前收縮」「陣發性室上性心動過速」「陣發性心房顫動」等短暫服用美托洛爾、胺碘酮等葯，癥狀仍頻發。後多次24 h動態心電圖示：慢一快綜合征（竇性心動過緩合陣發性心房顫動、室性期前收縮），曾多次住院治療，口服阿司匹林腸溶片、心通口服液等葯，未見明顯療效。此次就診前2d因情緒因素病情反覆。刻診：心中悸動不安癥狀較重，伴胸悶、氣短、氣喘、乏力，汗出多，動則加重，一般情況差，食慾差，食量減少，大便不成形，每日2~3次，小便可，夜間睡眠一般，舌質紫黯，苔白厚膩，舌中少苔，有裂紋，脈促沉微結代。心電圖示：心房顫動心律，心率147次/min左右，ST -T基本正常。否認其他病史。西醫診斷：慢一快綜合征。中醫診斷：心悸。證屬氣陰兩虛，痰瘀痹阻。治宜益氣養陰，祛痰逐瘀。方用生脈飲合丹參飲、瓜蔞薤白半夏湯加減。藥物組成：太子參15 g，麥冬15 g，醋五味子15 g，炙甘草15 g，檀香10 g，瓜蔞15 g，砂仁6g，肉桂6g，茯苓30 g，法半夏10 g，丹參30 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2013 - 10 - 21二診，患者訴服藥後癥狀稍有緩解，心房顫動、室性期前收縮發作減少，持續時間縮短，發作時胸悶、氣短，不敢活動，胃脘怕冷脹滿，飲食後明顯加重，喜暖、喜按、喜覆蓋，食慾尚可，大便不成形，臭味不重，舌質紫黯，舌中裂紋、水滑，苔白厚膩，脈沉弱。初診方去太子參，加生曬參15 g、肉桂10 g、乾薑10 g以溫脾陽，加麩炒山藥15 g、蓮子15 g以健脾滲濕止瀉，加水蛭3g以加強逐瘀通絡之力。14劑，每日1劑，煎服方法同前。2013 -11- 05三診，患者仍有間斷性心悸，伴神疲、乏力，胃脘怕冷、脹滿改善，喜暖喜按，食慾尚可，大便不成形，臭味不重，舌質紫黯，舌中裂紋、水滑，苔白厚膩，脈沉弱。查體：心音低，心律不齊，心率>50次/min，各瓣膜聽診區未及明顯雜音。心電圖示：心率50—54次/min，偶發房性心動過速。二診方砂仁加至10 g以加強溫中行氣、化濕止瀉之力。每日1劑，14劑後病情基本穩定，三診方稍有進退繼續服用3個月後，患者自述病情明顯改善，心慌、胸悶明顯改善，能做日常家務、接送孫子，中輕體力勞動不覺乏力，偶有間斷性心悸，持續10 min左右，睡眠可，大便較稀，小便可，飲食可，舌質黯，苔薄膩，脈沉細有力。查體：心音低，心律可，心率59次/min，各瓣膜聽診區未及明顯雜音。心電圖示：竇性心律，未見心房顫動等房性心律失常，ST-T輕度異常。在三診方的基礎上略做進退，繼續服用6個月。隨訪患者述平素正常勞作，心房顫動、室上性心動過速、室性期前收縮等很少發作，偶有飲酒勞累後發作，癥狀輕微，時間較短，胃部不適輕微，大便多成形。24 h動態心電圖示：平均心率60次/min，室性異位搏動0次，室上性異位搏動12次，無心動過緩事件發生，ST -T未見明顯異常。囑其定期複查心電圖，服用穩心復脈飲（以炙甘草湯為主方加減），隨訪6個月，患者病情平穩，未有明顯不適。

按：本例患者病程10餘年，多次24 h動態心電圖明確為慢一快綜合征，結合其癥狀、兼症，尤其是舌脈可明確為氣陰兩虧、痰濁瘀血痹阻。追溯源頭，其常年生活不規律，飲食失常，導致脾胃虧虛，中氣受損，氣血不足；又飲酒過度，汲汲於名利，肝鬱氣滯，痰濕瘀血漸生，遷延日久，形成本虛標實、虛實夾雜的病理狀態。治宜益氣陰，逐痰瘀。方用生脈飲益氣、養陰、生津以補虛；丹參飲活血祛瘀；瓜蔞薤白半夏湯行氣解郁，豁痰寬胸。在治療過程中據症加減，標本兼顧，取得了事半功倍的功效。

結 語心悸分驚悸和怔忡，《醫方考》謂「驚悸怔忡，心疾也，心為一身之主，萬化之原，失而不治，則十二官次第而失職，所謂主不明而十二官危也」^[15]。劉教授認為心悸的病性為本虛標實，心之氣血陰陽虛為本，痰濕瘀血痹阻心脈為標；治療原則為扶正和祛邪，同時倚重扶正，強調「邪去正安」，正勝則邪無所藏；強調補心兼治五臟，補脾是治療重點；注重安神定志在心悸治療中的重要作用；強調調暢氣機對心悸治療的佐助作用；善用具有益氣養陰補血、健脾化痰利濕、活血祛瘀通絡、清熱瀉火、寧心安神等功效的藥物；並結合現代藥理研究成果，在繼承的基礎上發揚，在治療心悸上形成了自成體系的成熟的學術特色。

（指導老師：劉建設）

參考文獻：略

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