從張錫純「沖胃氣逆」觀論治雜病思路：沖脈不治，取之陽明

源於《內經》《難經》之沖脈為奇經八脈。沖脈既是血海，又是五臟六腑、十二經脈之海，與生殖密切相關，其並於足少陰，隸屬陽明，通於厥陰，及於太陽，具有調節肝、腎和胃氣機升降之功能，其臨床表現多為《內經》《難經》所言之「逆氣里急」（沖氣上逆）。張仲景《傷寒論》及《金匱要略》所論亦涉及「沖氣上逆」。陳修園之「沖脈不治，取之陽明」已具「沖胃氣逆」之觀。然而，後世對「沖氣上逆」論及深者非張錫純莫屬。「沖氣上逆之病甚多，而醫者識其病者甚少」，因而張錫純撰《沖氣上逆之病因病狀病脈及治法》之文。「沖胃氣逆」所說最詳，其治則以降逆平沖為主，「沖脈不治，取之陽明」是對其學說的最好詮釋。

沖脈與沖氣上逆

沖脈在循行中並於足少陰，隸屬於陽明，又通於厥陰，及於太陽，所以沖脈同時有調節肝、腎和胃氣機升降的功能。

沖脈一詞，見於《靈樞·五音五味》篇：「沖脈、任脈，皆起於胞中，上循背里，為經絡之海。」《素向·骨空論》亦載：「沖脈者，起於氣街，並少陰之經，挾臍上行，至胸中而散。」《素問·舉痛論》：「寒氣客於沖脈，沖脈起於關元，隨腹直上。」細考古人對沖脈的命名，其寓意非常豐富。

「沖」字原寫作「衝」。《說文》解：「沖為通道也。」《廣雅》釋：「動也，行也。」唐·楊玄操在注《難經》時曰：「沖者，通也。言此脈下行足，上行頭，通受十二經之氣血，故曰沖焉。」

《太平聖惠方卷第一》亦云：「沖脈者，起於氣沖，並陽明之經，夾臍上行，至胸中而散，夫沖脈者陰脈之海也，沖者通也，言此脈下至於足，上至於頭，通受十二經之氣血，故曰沖焉。」此處沖脈的「沖」字即具有「要道」和「動」的雙重意義，「脈」則是血氣通行之道路。《素問·脈要精微論》說：「脈者，血之府也。」現代醫家通過對《內經》中有關沖脈論述詳細考究，從沖脈的作用，沖脈的循行途徑及其分支，沖脈的動靜、逆順等各方面加以認識，發現沖脈與現代解剖學中的主動脈及其分支相符合。

由於沖脈下至於足，上至於頭，通受十二經之氣血，故有「沖脈者為十二經之海」之說。此內容見於《靈樞·海論》：「人有髓海，有血海，有氣海，有水谷之海。」「胃為水谷之海，沖脈者為十二經之海，膻中者為氣之海，腦為髓之海」，從另一方面表達了沖脈為血海的意思。同時《靈樞·逆順肥瘦》篇亦記載：「夫沖脈者，五藏六腑之海也，五藏六腑皆稟焉。」所以，楊上善在注《黃帝內經太素》有關沖脈篇時說：「臍下腎間動氣，人之生命，是十二經之根本，此沖脈血海是五藏六腑、十二經脈之海也。」沖脈同時又是奇經八脈之一。《難經·二十七難》曰：「脈有奇經八脈者，不拘於十二經，何謂也？然聖人圖設溝渠，通利水道，以備不然。」沖脈是經脈之海，又是奇經之脈，是血脈系統中的主要管道，對血氣的運行和循環起到重要的作用，是結構至大、功能至廣的機體網路系統。

由於沖脈奇特的結構，決定了沖脈既是「五藏六腑之海」，亦是「十二經脈之海」，而人身之命無不以氣血為要。《素問·上古天真論》在言及女子生理時謂：「太沖脈盛，月事以時下。」《靈樞·海論》亦云：「經水者，皆注于海。」《靈樞·五音五味》：「今婦人之生，有餘於氣，不足於血，以其數脫血也故也。」因此，女子的生殖生育與沖脈之旺盛有很大關係。張錫純對此的認識為：「此八脈與血室，男女皆有??在男子則沖與血室為化精之所，在女子則沖與血室實為受胎之處。」因而病理上為「是以女子不育，多責之沖脈」，其治療月經失調與不孕亦多責之於沖脈。此即陳修園在《婦人良方·博濟方論第二》中所說：「婦人病月三十六種，皆由沖任勞損而致。」

對於沖脈之為病，除張錫純所言「是以女子不育，多責之沖脈」外，沖脈之為病古人論述最多的主要是「沖氣上逆」。《素問·骨空論》：「沖脈為病，逆氣里急。」《素問·舉痛論》：「寒氣客於沖脈??寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之，故喘動應手矣。」《難經·二十九難》：「沖之為病，逆氣而里急。」《類經·經類卷九》謂：「沖脈挾臍上行至於胸中，故其氣不順則隔塞逆氣，血不和則胸腹里急也。」由於沖脈在循行中並於足少陰，隸屬於陽明，又通於厥陰，及於太陽，所以沖脈同時有調節肝、腎和胃氣機升降的功能。因而，其臨床表現多為逆氣里急所見之喘滿，心煩，躁熱，瘕病，少腹拘急而痛，嗌干，停經，不孕等。所以《內經》《難經》所言沖脈之「逆氣里急」病證就指的是「沖氣上逆」。此「沖氣上逆」之病機及病證，張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》雖未明言「沖氣上逆」，但所論均與沖氣上逆相關。如《傷寒論》第15條：「太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝場，方用前法；若不上沖者，不得與之。」《傷寒論》第386條中理中湯則有「若臍上築者，腎氣動也，去術加桂四兩」的描述。《傷寒論》第318條四逆散有「悸者加桂枝五分」的描述。《金匱要略·奔豚氣病脈證治》載：「發汗後，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。」《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》記載的下焦陽虛，沖氣上逆之「與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖」。《金匱要略·婦人妊娠病脈證並治》記載妊娠反應：「婦人得平脈，陰脈小弱，其人嘔，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。」以上皆與沖氣上逆有關。

《內經》《難經》論及沖脈生理尤詳，對病理則僅見「逆氣里急」，張仲景對其多有發揮。後世對沖氣上逆之認識最為深刻及應用廣泛者非張錫純莫屬，認為「沖氣上逆之病甚多，而醫者識其病者甚少」，且謂「即有識其病者，因未洞悉病因，其治亦不盡合轍」，因而撰《沖氣上逆之病因病狀病脈及治法》之文，影響至今。

沖脈與沖胃氣逆

沖胃氣逆的生理基礎是沖脈「下連少陰，上隸陽明」。腎虛、肝火、胃虛、痰郁等，都可導致沖胃氣逆。

由於沖脈為奇經八脈，後世葉天士在《內經》《難經》的基礎上，結合長期的臨床實踐，對沖脈與經水的關係、沖脈與陽明的關係，均有著很透徹的分析。他指出：「沖脈隸於陽明。」亦指出：「凡經水之至，必由沖脈而始下，此脈胃經所管。」同時葉氏還指出：「沖脈上沖，犯胃為嘔。」揭示了沖胃氣機上逆的關聯性。

張錫純在《醫學衷中參西錄》中對沖脈及沖胃氣逆的認識承接於《內》《難》諸家，發展於臨床實踐，在雜病中運用甚廣，提出「沖胃氣逆」的觀點影響深遠。他在該著作中論及沖胃氣逆的地方有七十餘處，涉及二十一個方，五十個證（案），從而在理法方葯諸方面充分論證了這一觀點，此觀點對臨床實踐具有重要指導意義。

沖胃氣逆的生理病理基礎，仍然與沖脈的循行及功能有關。《素問·骨空論》云：「沖脈者，起於氣街，並少陰之經，俠臍上行，至胸中而散。」《素問·痿論》亦曰∶「陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。沖脈者，經脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合於宗筋，陰陽總宗筋之會，會於氣街，而陽明為之長。」是以沖脈之血，總由陽明水谷之所化，而陽明胃氣，又為經脈之本也。因而，張錫純提出：「腎上為血海，奇經之沖脈也，其脈上隸陽明，下連少陰，為其下連少陰也，故腎中氣化不攝，則沖氣易於上干。為其上隸陽明也，沖氣上干，胃氣亦多上逆，不能息息下行以運化水飲。」揭示了沖胃氣逆的生理基礎是沖脈「下連少陰，上隸陽明」。在論鎮攝湯時說：「沖脈上隸陽明，故沖氣與胃氣原相貫通。」論倒經證時說：「沖為血海，居少腹之兩旁。其脈上隸陽明，下連少陰。」均說明了沖氣上逆易於犯胃而致胃氣不降。

對沖胃氣逆的病因，張錫純認為有腎虛、肝火、胃虛、胃氣上逆、痰郁以及大氣下陷等，血，以其數脫血也故也。」因此，女子的生殖生育與沖脈之旺盛有很大關係。張錫純對此的認識為：「此八脈與血室，男女皆有??在男子則沖與血室為化精之所，在女子則沖與血室實為受胎之處。」因而病理上為「是以女子不育，多責之沖脈」，其治療月經失調與不孕亦多責之於沖脈。此即陳修園在《婦人良方·博濟方論第二》中所說：「婦人病月三十六種，皆由沖任勞損而致。」

對於沖脈之為病，除張錫純所言「是以女子不育，多責之沖脈」外，沖脈之為病古人論述最多的主要是「沖氣上逆」。《素問·骨空論》：「沖脈為病，逆氣里急。」《素問·舉痛論》：「寒氣客於沖脈??寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之，故喘動應手矣。」《難經·二十九難》：「沖之為病，逆氣而里急。」《類經·經類卷九》謂：「沖脈挾臍上行至於胸中，故其氣不順則隔塞逆氣，血不和則胸腹里急也。」由於沖脈在循行中並於足少陰，隸屬於陽明，又通於厥陰，及於太陽，所以沖脈同時有調節肝、腎和胃氣機升降的功能。因而，其臨床表現多為逆氣里急所見之喘滿，心煩，躁熱，瘕病，少腹拘急而痛，嗌干，停經，不孕等。所以《內經》《難經》所言沖脈之「逆氣里急」病證就指的是「沖氣上逆」。此「沖氣上逆」之病機及病證，張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》雖未明言「沖氣上逆」，但所論均與沖氣上逆相關。如《傷寒論》第15條：「太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝場，方用前法；若不上沖者，不得與之。」《傷寒論》第386條中理中湯則有「若臍上築者，腎氣動也，去術加桂四兩」的描述。《傷寒論》第318條四逆散有「悸者加桂枝五分」的描述。《金匱要略·奔豚氣病脈證治》載：「發汗後，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。」《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》記載的下焦陽虛，沖氣上逆之「與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖」。《金匱要略·婦人妊娠病脈證並治》記載妊娠反應：「婦人得平脈，陰脈小弱，其人嘔，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。」以上皆與沖氣上逆有關。

《內經》《難經》論及沖脈生理尤詳，對病理則僅見「逆氣里急」，張仲景對其多有發揮。後世對沖氣上逆之認識最為深刻及應用廣泛者非張錫純莫屬，認為「沖氣上逆之病甚多，而醫者識其病者甚少」，且謂「即有識其病者，因未洞悉病因，其治亦不盡合轍」，因而撰《沖氣上逆之病因病狀病脈及治法》之文，影響至今。

三診（2014年1月12日）：繼續服用7劑後，癥狀基本消失，無特殊感覺，遂以木香順氣丸合新生化顆粒鞏固療效。

按：本例患者之臨床表現，源於妊娠人流術後，其表現類似「惡阻」，實則非然。然何以現此證，此乃因手術損傷沖脈之氣，使沖氣上逆引動胃氣上逆。此即張錫純所謂：「腎虛之人，沖氣多不能收斂，而有上沖之弊。況沖脈之上系原隸陽明胃腑，因沖氣上沖，胃腑之氣亦失其息息下行之常，或亦轉而上逆。」因而，若按腎虛治療，臨證亦有效果。但此患者常規補腎降逆之法緣何無效，蓋患者之噁心、嘔吐、噫氣、腹脹等種種表現，已屬沖胃氣逆，沖脈損傷，另見胃氣上逆。雖出現上述病證，但患者整體狀況良好，臨證過分考慮補腎，則愈發致沖氣上逆，應另闢蹊徑。對於此，陳修園在《醫學從眾錄》言：「沖脈不治，取之陽明。」因而，治療當以降逆平沖為主，佐以溫通下焦，以厚朴生薑半夏甘草人蔘湯以降胃氣，以生化湯溫通下焦。方中以厚朴、半夏、代赭石作為降逆平沖之主葯，且張錫純認為半夏乃「降胃安沖之主葯」，厚朴為「愚治沖氣上沖??而必少用厚朴以宣通之」。三味葯皆是以通過降逆和胃以平復沖逆之氣。更配以乾薑、當歸、川芎、益母草、川斷、烏葯以溫通下焦，以使上下之相通，升降相因，陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散。

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