賀小林：醫改公益性政策並不等同於全民「免費」醫療

時評

當前，我國正處於全面深化醫療衛生體制改革（以下簡稱「醫改」），建設「健康中國」的關鍵時期。無論是當前還是未來，深化醫改依然會是一項非常複雜的社會政策，需要對一些傳統的醫改觀念進行批判性再認識，在新理念與新思路的引領下繼續推進。

報紙原文：《深化醫改必須先解決理念問題》

作者：中共上海市委黨校「完善上海社區健康公共服務研究項目」負責人 賀小林

醫改公益性政策目標的內涵不是全民免費醫療，而是保障服務質量前提下的成本最小化。醫改的公益性目標首先是不以盈利為目標，這是醫療機構和醫生價值取向問題。其次,公益性的新價值取嚮應該是在保證醫療服務質量的前提下，追求如何實現醫療服務成本的最小化。第三,公益性新價值目標的主體是政府，而不是醫療機構和醫生。實現新醫改公益性政策目標不是強制醫療機構和醫生接受公益性價格，而是通過適當的政策機制設計，引導醫療機構和醫生的行為選擇與公益性政策目標高度相容。第四，理順醫療機構和醫生的收入補償機制,切斷醫療機構和醫生的逐利行為需要清晰、可測量的新醫改公益性目標。需要充分考量醫保部門的作用，體現醫保作為參保人員主要代理人和醫療服務主要購買方的角色定位，發揮其在醫療服務價格和醫生管理機制當中的建設性作用。只有對醫改公益性這一目標形成共識，未來的改革才能更好地惠及群眾。

醫改不是醫保制度配合醫療服務，而是基於基本醫療服務實現醫保的戰略目標與制度功能。眾所周知，中國的社會保障制度是伴隨著國有企業改革配套發展而建立起來的。當時社會保障制度有個非常重要的定位，即作為一項配套工程。而當前在完善社會保障制度的政策背景下，傳統配套工程的定位很容易形成固化思維，即認為現在推動新醫改和公立醫院改革的時候，醫保制度還是一種配套工程。「保基本、強基層、建機制」為特徵的新醫改容易被誤解為「醫保」配合「服務」，以解決公眾的基本醫療服務需求，降低醫療服務的經濟負擔。

但時至今日，我們需要重新思考的是，醫改的定位是簡單的「醫保」配「服務」嗎？這裡所謂的「配」是基於政策本體而言的。醫改的實踐證明，醫療保障制度是一項根本制度，而不是簡單的配套服務。醫改已經發展到以醫保制度為本，通過醫療衛生服務體系來實現醫保制度功能的階段。從這個意義上來講，未來的公立醫院改革以及如何完善其服務體系，目的是配合醫保制度的戰略目標推進和制度功能實現。因此，需要清楚界定「基本醫療」保障的含義，即與一定社會經濟條件相適應的經濟、適宜、安全、有效的基本醫療衛生服務。由此，醫保部門基於對基本醫療服務的考量，可以發揮醫保對衛生資源配置的引領性作用。

醫改的主要政策目標不是簡單地控制醫療費用快速增長，而是從根源上控制醫療服務的成本。當前醫療費用快速增長，醫改面臨著人口快速老齡化、醫學科學技術的進步、老百姓健康需求爆髮式增長等多重因素，控制醫療費用增長成為醫保制度一個非常重要的戰略目標。但值得重視的是，醫改不僅需要控制需求方的醫療需求，更要注意控制醫療服務供給方的服務行為。歷史經驗證明，由於醫療服務的特殊性，以及患者追求最高醫療服務水平的醫療行為習慣，醫改重點控制醫療費用增長的策略缺乏有效性，控制醫療費用的政策目標很難實現。因此，醫保真正能夠有效提高資源使用效率的戰略手段應該是控制醫療服務成本。目前控制醫療服務費用主要通過總額預付等行政手段來加以調控，而控制醫療服務成本最重要的策略是醫保加強與醫療服務機構進行談判，就優先技術和常規性醫療技術等問題進行協商談判，發揮醫保在醫療機構利益調解、成本控制和收入補償等方面的引領作用，促進合理的醫療行為。

醫改的主導方式不能採用高度的行政化管理，而是應該從構建醫改的社會治理新格局著手。時至今日，各級政府投入了大量的資源來推進醫改。目標化、規範化、單部門的行政主導式的醫改已經在短期內取得了一定的成效，基本建立了覆蓋全民的醫療保障制度，實施了強基層的醫療服務體系建設。但是，隨著醫改的逐步深入，涉及到公立醫院改革、醫保管理體制與經辦服務體系等多部門關聯的改革重任時，繼續沿用行政化的管理方式已經難以取得成效。步入「深水區」後，醫改各個行政部門，不同行動主體、利益和需求呈現多元化的特徵，通過多元主體共同參與的方式來尋找利益的平衡決定了深化醫改必須採用社會治理的方式。由此可見，未來醫保在很大程度上將成為調節社會公平和效率的社會治理工具，單一的行政化管理方式很難找到不同群體的利益平衡點。需要強化醫保整合和平衡多元利益的能力，探索構建新醫改的社會治理新格局。和諧醫患關係的構建，「健康中國」戰略目標的實現都有賴於醫療服務供給方、需求方以及醫療費用的管理方在正確認識自身利益和需求的基礎上，通過利益協商與責任共擔來實現。

醫保的資源分配方式不能繼續強化計劃分配，而應該強調市場在資源配置中的基礎性作用。黨的十八大以來，市場在資源配置中起決定性作用的理念已經深入人心。但具體到新醫改工作當中，計劃和市場各自應該在哪些領域發揮多大的作用以及如何發揮積極的作用依然未能釐清。如醫保總額預付對各醫療機構的額度分配是按照既有規模和服務現狀作為依據的，具有一定的政策路徑依賴特徵。目前競爭性醫療市場的醫保資源計劃配置模式看似是市場取向的，但其實質是誰的醫療服務費用高誰獲得的醫保資源就多，醫保競爭性體現在新醫改資源的競爭性上，而不是醫療服務效率的競爭性上。未來新醫改應該更加強調市場在資源配置當中的基礎性作用，從效率的角度出發，按照醫療服務成本最小化原則進行市場配置，也就是使服務效率高而不是醫保盤子基數高的醫療機構得到更多的醫保資源。

醫改應樹立醫保對於醫療機構支付是購買服務行為，而不是簡單經濟補償的基本理念。從理論上來看，政府補貼主要有兩種形式，一種是價格補貼，一種是專項補貼。市場經濟條件下，使用政府補貼更多是發揮一種引導作用。政府財政補貼是政府在市場經濟條件下彌補市場失靈情況下才使用的一個概念。因此，財政對於醫療機構也不能輕易使用補償這一概念，而應該使用政府補貼的概念 。過去的醫改經驗表明，補償不到位以及補償機制扭曲導致醫療機構的不合理行為常態化，醫療機構的逐利行為嚴重，後果是財政補償越補越多，公眾的醫療負擔越來越大。因此，在加大政府對醫療機構補償力度、提升醫保購買服務的同時，引導和倒逼醫療機構進行精細化管理，提高政府財政資金和醫保基金的使用效率是未來深化公立醫院改革乃至整個新醫改的關鍵。

文章原載於社會科學報第1569期第1版，文中內容僅代表作者觀點，不代表本報立場。

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