特朗普醫保：「盈利優先」還是「病患為重」

聚焦

長期以來，美國作為全球經濟最發達的國家，卻一直未能建立起全民醫保體系。奧巴馬政府曾通過了覆蓋面更廣的醫保法案，但因涉及與各種利益集團的關係而備受爭議。特朗普自競選以來一再誓言廢除「奧巴馬醫保」，近期則為「特朗普醫保」努力公關。2017年7月13日，美國《紐約書評》發表哈佛大學醫學院學者傑羅姆·格魯普曼（Jerome Groopman）和帕米拉·哈茨班德（Pamela Hartzband）的文章，結合近期出版的兩部著作探討美國醫保制度的積弊及改革方向。

報紙原文：《特朗普醫保：盈利優先還是病患為重》

呂虹/編譯

美國醫療制度的「病症」

不久前，一位親戚就醫療費的問題諮詢我們。他就診時做了超聲心動圖檢查，最後賬單表明該檢查收費8000美元。儘管他有醫保，但仍要支付2000美元的費用。這件事表明了當前美國醫療制度所處的嚴重困境。自從實施奧巴馬政府的平價醫療法案（ACA）以來，大多數需要做超聲心動圖等檢查的病人可以享受某種形式的保險。但是，奧巴馬醫改（Obamacare）並未控制藥品價格和診斷費用，使以利益驅動的醫療行業基本上未受到影響。這導致病人要承擔高額的費用，而保險費也在繼續上漲。

目前，如果特朗普政府以及共和黨主導的國會以「一個基於自由市場的解決方案」取代ACA，這意味著去除大多數監管限制，形勢將變得更加嚴峻。今年5月，眾議院通過了旨在廢除奧巴馬醫保的特朗普醫保（Trumpcare）法案。國會預算辦公室估計，如果該法案生效，明年將有1400萬民眾失去醫保，2026年將有2300萬人失去醫保。此外，該法案還將使最貧困的病人難以承擔更加高昂的醫療費用。

美國當前醫療制度的核心問題及其災難性的替代方案表明了一個基本現實：美國醫保的費用過高，這常常使病人和醫生感到困惑不解。伊麗莎白·羅森索爾（Elisabeth Rosenthal）是一名由外科醫生轉行的記者，其新書《一種美國疾病》（An American Sickness）的結構類似於醫生做臨床記錄的方式，描述了一個主要「病症」和「病史」，然後是「診斷」和「治療」。當然，此處的病人是美國的醫療制度。鑒於醫療改革成為當前美國政府面臨的主要問題之一，該書的出版可謂非常及時，極具警醒作用。

羅森索爾描述的這個主要「病症」是美國醫療制度，「它不再關注健康和科學，在某種程度上只是一門心思地想著如何盈利。」在我們之中，誰沒有打開醫藥單或利益聲明解釋時滿腹狐疑地盯著那些令人恐懼的數字看的經歷？誰不曾對保險政策中關於共擔費用、自付款、指定就醫的費用、非指定就醫的費用等規定感到困惑不解？羅森索爾聲稱，醫療市場的行為與其他商品市場的行為並不相符，甚至挑戰了經濟邏輯。她寫道：「更多競爭者爭奪生意並不意味著價格降低；它可能導致價格上漲而非下降……經濟規模也不一定導致價格下降。大供應商在醫療市場上擁有更大的權力，它們可以要價更高，價格自然就會上漲。」

醫療制度如何逐漸趨向盈利性

其實，美國的醫療制度並非一直如此。根據羅森索爾的介紹，美國醫保始於19世紀一些照顧病患的宗教機構。那時沒有抗生素和麻醉劑，治療費用不高，康復主要依靠人體自身的免疫和修復機能。20世紀初，隨著醫療知識和治療水平的提高，藥品和手術方面的技術取得進步，費用也在上升。在那時，醫院考慮的主要問題是如何承擔費用，而非怎樣賺錢。

當前的保險計劃源自20世紀20年代的貝勒大學醫學中心，後者從未考慮過盈利。當醫院堆積了大量未付費賬單之後，貝勒大學醫學中心決定向當地的教師工會提供一個選擇：成員只需每年繳納6美元，即可「享受每年21天免費住院的待遇」。貝勒計劃後來擴展至全國範圍並被稱為「藍十字」（Blue Cross）。這項保險的目的是保護病人免於破產並維持相關醫院和慈善性宗教組織的運轉。

針對僱員的醫療保險的出現純屬「歷史的巧合」。二戰期間，「面臨嚴重勞動力短缺的企業發現，提供健康保險能夠吸引員工」。戰後許多國家將建立全民健康醫療制度視為一種公共福利，但許多美國人認為政府提供健康保險是某種形式的社會主義，建立這一制度的多次提議均未在國會通過。隨著越來越多的美國人被納入醫保，盈利性保險公司大量出現並開始與非盈利性的「藍十字」和「藍盾」（Blue Shield）競爭，但私營保險公司「只接受更年輕和健康狀況更好的病人，以便能夠盈利」。盈利性保險公司的崛起使得「藍色系列」難以繼續與之競爭。自1994年，鑒於大量虧損，「藍十字」和「藍盾」也開始尋求盈利。

俄勒岡州的普羅維登斯波特蘭醫療中心建於19世紀50年代，一個世紀後開始向病人收費。隨著各醫院開始僱傭專門的行政管理人員以便使利潤最大化，普羅維登斯開始停止向醫生髮放薪水，並使之進入「商業」。正如羅森索爾強調的那樣，醫生成為生意人將導致對醫療制度的濫用，各項費用隨之急劇攀升。與此同時，醫生的收入大幅提高。

不過，在聚焦醫患關於金錢的互動關係時，也應該注意到一些更重要的東西。如諾貝爾經濟學獎獲得者保爾·克魯格曼（Paul Krugman）所言，醫生行業不同於賣汽車。我們珍視健康的原因也不同於購買實用物品或奢侈品。認知心理學的研究表明，不斷暗示醫生將治病視為一種市場交換具有風險，可能促進自私行為並損害這個行業最寶貴的東西，如工作的自豪感、責任心、利他主義和知情權。

重建至關重要的醫患關係

傑弗里·卡巴特（Geoffrey Kabat）在其著作《認清風險》（Getting Risk Right）中闡述了為何美國的醫保爭論如此令人擔憂以及為何難以達成共識。在他看來，「科學家、管理者、醫療官員、見習律師、商人和律師等不同的群體具有不同的比較、理念和動機。對於醫保問題，各方的利益可能一致或有衝突，進而不斷自我強化。」

對於ACA，每個群體都極力遊說國會和白宮以保護自己的利益。面對強力遊說壓力，為了確保法案通過，奧巴馬政府不得不作出妥協：迎合醫藥行業刪除限制藥品價格的規定，給予保險行業設定保險費和自付費的足夠空間，不再尋求在治療不當案件中進行嚴厲的侵權改革。這種痛苦的妥協最終使醫保法案在民主黨主導的國會通過。奧巴馬醫保有不少亮點，如為之前沒有享受醫保的千百萬美國人提供醫保，醫保涵蓋26歲以下未找到工作的年輕人，為普通收入的家庭提供保險費補貼，將醫保覆蓋範圍擴展至貧困人口、殘疾人和老年人。但是，奧巴馬醫保也有一個重要的敗筆，「ACA對於控制不斷攀升的支出幾乎沒有什麼作用」。

羅森索爾給出一系列降低開支和緩解混亂的建議，認為要提高檢查項目價格的透明性，這是正確的主張。她還建議，建立一個全國性的專家組織，以評估各種檢查和治療方案的「成本效率」和「價值」，本文認為這個觀點是錯誤的。保爾·多隆（Daniel Kahneman）和丹尼爾·卡尼曼（Paul Dolan）已經注意到，過去常用來評估「成本有效性」的方法具有嚴重缺陷。

特朗普醫保被稱為一種「選擇的自由」，因為它將醫療市場的競爭監管降到最低程度。因此，收入水平有限的病人只能依賴於不受約束的保險公司的憐憫。之前擁有醫保的民眾可能無法負擔保險費用，估計有1400萬低收入者將屬此列。共和黨議員一直在閉門討論特朗普醫保。對此，民主党參議員克萊爾·麥卡斯基爾於今年6月初譴責這種不透明的做法。即便參議院通過特朗普醫改方案，它也會導致健康保險市場產生新的不確定性。

如何採取有效措施修復昂貴而混亂的醫療制度？一種廣受歡迎的公共選擇是建立為病人提供重要服務和承擔幾乎所有費用的醫保制度，使之能夠在市場上與私營保險公司積極競爭。這將實現奧巴馬醫保和特朗普醫保計劃未能達成的目標：使費用不再是醫療制度的核心問題並重建至關重要的醫患關係。

文章原載於社會科學報第1569期第7版，文中內容僅代表作者觀點，不代表本報立場。

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