如何破解HER2陽性晚期胃癌治療困局

病例摘要

患者，男性，65歲。進展期胃癌姑息手術pT3N3M1，左腎上腺、腹膜後淋巴結轉移，IV期；腺癌，HER2陽性。

2013-3-22首診

2013年1月無明顯誘因下出現上腹部疼痛癥狀，進食後無緩解，到2013年3月癥狀加重。2013-03-15胃鏡示:胃竇潰瘍浸潤型增殖性病灶，病灶表面高低不平，累及幽門，無法辨清幽門結構質地硬，易出血。

CT提示：胃竇佔位伴周圍多發淋巴結腫大，考慮胃癌淋巴結轉移，左側腎上腺佔位考慮轉移。於2013-03-22全麻下行L-姑息性遠端胃切除術，術中見病灶位於胃竇部，大小約6cm×5cm，質硬，位置較固定，穿透漿膜層，侵犯肝十二指腸韌帶及胰頭表面包膜組織，周圍可見數枚腫大融合成團淋巴結。行姑息性遠端胃切除+D2淋巴結清掃+畢Ⅱ氏吻合。

術後病理：「胃癌根治標本」低分化腺癌，（潰瘍型），浸潤至漿膜層。另見遊離結節為癌結節。另送「第3組」淋巴結1/1枚、「第6組」1/3枚、「第7、8、9組」7/15枚及「第12組」1/1枚見癌轉移。另送「第5組淋巴結」為癌結節1枚。上切端、下切端、網膜、找到大彎側淋巴結1枚及另送「第4組」淋巴結10枚均未見腫瘤。免疫組化：腫瘤細胞AE1/AE3（+），CK7（+），CerbB-2（3+），NSE（-/+），MIB-1（75%+），余CD34、CD56、CHG、SYN、Hepatocyte及AFP均（-）。

2013年4月1日病理報告

2013-4-27 一線治療

一線化療4.27、5.17、6.7、6.28、7.19、8.9、8.31、9.20日，SOX方案（奧沙利鉑，替吉奧）化療+曲妥珠單抗靶向治療，期間評估腎上腺佔位略縮小並囊性變，療效評估SD。進入維持治療2013.10.10、11.2、11.23、12.13、2014.1.3、1.24、2.15替吉奧+曲妥珠單抗靶向治療。次後停葯隨訪觀察。

2015-1-12 初次複發（二線治療）

2015.1.12複查CT：胃癌術後改變；左腎上腺囊性腫塊，較2014.09.30片病灶明顯增大。2015.2.4 PET-CT檢查：1.胃術後改變，左腎上腺區環狀異常高代謝灶（大小5.8*5.1cm，SUVmax7.8）；腹膜後及盆腔異常高代謝淋巴結（SUVmax3.5），考慮轉移性病變可能大。2015.2.12、3.6、3.27、4.17、5.9日，PX方案（紫杉醇，卡培他濱）+曲妥珠單抗靶向治療。期間複查CT提示：胃癌術後改變；左腎上腺區腫塊，較2015-01-12片病灶明顯縮小；肝VII段鈣化灶，肝左葉囊腫，肝內膽管輕度擴張。腹膜後、腸系膜小淋巴結影。療效評估PR。但患者因骨髓抑制、肝功能不全，予以維持治療，2015.5.29、6.19、7.9、7.30、8.20、9.10、9.29、10.20、11.10、12.1日，卡培他濱+曲妥珠單抗靶向治療，期間複查CT評估療效SD。此後停葯觀察隨訪。

2017.4.27 再次複發（二線治療）

2017.4.14日CT提示胃大部切除術後改變；左腎上腺區腫塊，較2017-01-20老片病灶增大；胰頭不規則囊性灶；脾臟低密度灶，副脾；腹膜後、腸系膜多發淋巴結顯示、部分增大，考慮疾病複發。患者因經濟承受能力差，拒絕曲妥珠單抗治療。2017.4.27、5.16、6.6、7.1日，紫杉醇單葯化療，治療後評估療效PD。

2017.7.26三線治療

患者因經濟承受能力差，仍拒絕曲妥珠單抗治療。更換三線化療2017.7.26、8.9、8.22日，伊立替康單葯治療，腫瘤指標進行性下降，尚未評估療效。

實驗室檢查

影像學評估

HER2狀態評估

手術標本，免疫組化，HER2（3+）

診療經過

一線治療：SOX方案（奧沙利鉑，替吉奧）+曲妥珠單抗靶向治療，共8次；一線後維持治療替吉奧+曲妥珠單抗，共7次。

最佳療效SD，PFS（一線）：22個月。

二線治療：PX方案（紫杉醇，卡培他濱）+曲妥珠單抗靶向治療，共5次；二線後維持治療卡培他濱+曲妥珠單抗，共10次；複發後導回二線紫杉醇單葯化療。

最佳療效PR，PFS（二線）：30個月。

三線治療：伊立替康，目前 3次，腫瘤指標進行性下降，尚未評估療效。

討論

本例患者在一線和二線治療均聯合曲妥珠單抗治療，並且顯示出較好的療效，PFS顯著延長（相比文獻報道），提示該腫瘤為HER2驅動的特點，且此類腫瘤對抗HER2治療有較好的反應率。

本例患者的化療，一線化療SOX+曲妥珠單抗僅獲得SD的結果，提示腫瘤對鉑類藥物並不十分敏感。因此疾病進展後二線更換紫杉醇+卡培他濱方案，獲得了PR的結果。提示我們，靶向藥物僅僅是「錦上添花」而化療是治療的「骨架」。只有化療方案有效聯合靶向藥物才能顯著提高療效。

遺憾的是患者處於經濟承受能力，無法在三線治療應用曲妥珠單抗，目前三線化療也使得腫瘤指標進行性下降，呈現較好的預期。但是患者歷經多次化療，對化療的耐受（尤其是骨髓狀況）不容樂觀，如何能充分支持確保按時有效的治療。

專家簡介

黎皓

副主任醫師，醫學博士

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院腫瘤科副主任，病區主任

中國研究型醫院學會精準醫學與腫瘤MDT專業委員會委員

上海市醫學會臨床流行病學和循證醫學分會委員

《內科理論與實踐》雜誌編委

2007-2008年赴美國紐約紀念史隆-凱特琳癌症中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, MSKCC），訪問學者

主持或參與國家、市部級科研項目4項，發表論文十餘篇，參編著作3部。

專業特長：消化道腫瘤的靶向治療、細胞免疫治療以及胃癌發生髮展分子機制的研究。

（來源：《腫瘤瞭望》編輯部）

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