【讀者來稿】急診一夜

最新 09-11

薦序

世間事，除了生死，哪一樁不是小事？有句流行的話說"想不開的時候，到醫院走走"，頻繁進出醫院的人，對幸福的感知反而更敏銳，對生命與生活的感悟與珍視，也更深刻。

感謝這篇來自急診室大夫的「病例式日記」，希望能帶給我們思考……

作者

寬粉帶

2017.9.3 周天小雨

急診很平常的一個夜班開始了，急診科一如既往的人聲鼎沸，病人家屬亂成一團，而大夫們在這嘈雜的環境中有條不紊的工作著。

20：00點交接班，搶救室有兩個外科病人。

患者A，男性，64歲，6年前診斷腹主動脈瘤，未予手術治療，單純藥物控制血壓，此次因腹痛一天來診。行急診主動脈CTA（CT血管造影）診斷明確：腹主動脈瘤，較前增大。因此手術花費巨大（手術當天差不多需20萬），家屬猶豫商議中；患者B，女性，75歲，以腹痛三天主訴就診，診斷：空腔臟器穿孔膿毒血症。腹部CT示：腹膜炎，肝周有遊離氣體，腹腔積液，膈疝。我們閱片考慮胃癌破裂可能性很大。患者有急診手術指征，但病情危重複雜，手術風險很高，需入住ICU，花費可能超10萬。家屬經商議後決定在急診科行非手術治療，並簽字拒絕住院。

21:30搶救室呼叫，有外科病人來診，遂趕忙奔向搶救室，發現同時有兩位患者轉入。

患者C，男性，60歲，因腸梗阻在基層醫院治療10餘天，癥狀較前有所好轉，昨日開始出現明顯的胸悶氣短，半天前氣短加重，呼吸急促，無發熱及咳嗽咳痰，轉來我院。邊詢問病史，邊快速查體。患者神志清，精神較差，消瘦，營養狀況差，呼吸急促，口唇發乾，脫水貌，考慮近期腸梗阻禁飲食造成液體量不足；三凹征明顯，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及明顯濕性啰音，以左肺為主；腹部稍膨隆，未見明顯的腸型及蠕動波，全腹軟，無壓痛，腸鳴音活躍；雙下肢無明顯水腫。既往有膀胱癌病史。綜上：患者腸梗阻癥狀不嚴重，主要問題在肺部。考慮肺部感染或者液氣胸，但是不排除肺栓塞。交待下級醫生，積極完善胸部腹部CT、血氣分析等相關檢查，以明確診斷。緊接著又開始接診第二名患者。

患者D，女性，59歲。因少尿腹脹一天於上午十點就診於泌尿外科門診。考慮尿瀦留，建議行泌尿系B超檢查。因此檢查需要憋尿，等患者完成B超檢查已經下午六點了，結果顯示：雙腎未見明顯異常，膀胱充盈差（就是尿少的意思），腹腔大量積液。因考慮到有膀胱破裂的可能，由門診轉入搶救室。查體：患者精神極差，貧血貌，血壓192/110mmHg，心肺聽診沒見明顯異常（暫無心衰表現），腹部膨隆，壓痛反跳痛陽性，腸鳴音消失，雙下肢未見明顯水腫徵象；5ml注射器在右下腹進行診斷性穿刺，抽出黃色膿性液體（表示有明顯的感染），導尿管里12小時一共有100ml淡褐色尿液。提示：患者瀰漫性腹膜炎體征明顯，感染較重，結合少尿腹脹一天時間，膀胱破裂不除外。給予常規血液檢測及全腹CT檢查，並完善腹腔穿刺液的生化檢查（如尿素氮、肌酐、膽紅素等，以此鑒別腹腔積液的性質），向家屬告知患者病情危重，隨時有呼吸循環衰竭可能。

接診完兩位患者並安排檢查後，差不多已經過去了一個小時，此刻急診科一如白天那樣忙碌著，就連走廊里也加滿了病人。好多患者都是診斷明確，需要住院卻沒有床位，已經在急診滯留數天，還有的患者需要住院，但是因住院花費太大而選擇繼續在急診治療。同一時間內科也接診了四五位患者，有腦梗的、有腦出血繼發癲癇後摔倒的、有腦出血後再次出血的、有急性心梗的，期間還有搶救無效死亡一例，一切都忙而有序。

差不多23:30的時候，兩個患者的結果陸續回來。

患者C的CT報告示：雙肺重症感染，左肺為主，瀰漫性滲出，局部有包裹性積液，還可見氣液平面（推測病程至少3-5天以上）；腸管也是積氣積糞，局部有小的氣液平面。其他各項血液檢查也是明顯異常。0：10左右，呼吸科會診考慮：重症肺炎，真菌感染？結核？需要完善一系列的檢查來明確感染性質，因為如果是結核（國家法定傳染病的一種）的話，需要轉到專科醫院治療。向家屬交待清楚，家屬表示知情，遂給予抗感染、營養支持、糾正水電解紊亂補液等治療，患者病情平穩。

患者D的CT報告顯示：膽囊結石膽囊炎，瀰漫性腹膜炎，腸系膜水腫，腹腔積液，左腎佔位（考慮腎癌可能）。血液檢查結果提示：膿毒血症急性腎功能衰竭，暫時可以排除膀胱破裂的可能，膽囊穿孔的可能性很大。再次追問，患者自述幾天前出現過腹部疼痛，未到醫院診治，後來慢慢緩解，一天多前開始出現腹脹少尿。結合病史推斷：可能能初次發病是結石性膽囊炎，膽總管結石。後膽囊穿孔，壓力減輕，因而腹痛緩解，隨後腹腔感染加重，出現積液腹脹，並影響到腎功能。遂請肝膽外科會診，協助診治。

0:29的時候，正在會診的過程中，突然患者A家屬呼叫，患者A訴下腹部疼痛加劇，並出現煩躁不安，血壓下降，呼吸急促，面色蒼白。檢查患者腹部緊張，5ml注射器穿刺抽出不凝血，高度懷疑動脈瘤破裂導致失血性休克，這種大出血根本就沒有辦法搶救，死一個只需要幾分鐘時間。向家屬講明情況後，家屬表示理解，不作搶救，比如氣管插管胸外按壓。當然了，動脈瘤破裂也是沒有辦法按壓的，就沒有搶救的機會。期間只有兩位女家屬在場，一位是妻子，不停地在問：XX，你還有什麼話要交待？患者A只有無力的搖頭，根本就說不出來。0:40時候，患者雙側瞳孔已經散大固定，對光反射消失，呼吸頻率也在減慢，但始終不肯閉眼。他的妻子站在床旁，邊流淚邊給他合眼，1：06的時候，患者血壓呼吸都為零，大動脈搏動完全消失，心電圖呈一條直線宣布臨床死亡。死亡後，我們還要作心電圖存檔，書寫死亡記錄，開具死亡診斷證明，又是好一頓忙活。家屬就在給死者料理後事，擦洗換衣服等等，一切妥當之後，我們聯繫太平間接走屍體。

處理完這些，都差不多凌晨2點了。肝膽外科已經會診完畢，意見就是患者D膽囊穿孔不除外，膿毒血症病情危重，建議入住ICU。再次向家屬交待病情，家屬都表示明白，至於是不是真的理解那就不得而知了。當談到入住ICU的時候，家屬為難的拒絕了，因為ICU一天的花費都在一萬以上，平均一萬五，他們家裡經濟條件有限，實在無能無力。這也是一個很現實的問題，醫生也是愛莫能助，我只是很惋惜的告訴患者兒子：本來小病，現在拖成大病了。既然不能住ICU，那至少是要做透析的，因為腎功能還衰竭著呢。於是，又請透析室來會診，至於家屬怎麼選擇，不是我們能夠決定的。但是，從法理上講，我們必須盡到告知義務，以免出現糾紛的時候把自己置於被動狀態。這也說明了，中國的醫生面對的不僅僅是患者跟疾病，還要面對患者的家屬，以及後續的一系列問題。在治病救人的同時，還要做好自我保護，把患者跟家屬假想成送自己上法庭的原告。這是值得深思的一件事情，造成這種情況的原因是複雜的，有國家政策及法律法規不完善的關係，也有少數醫生沒有責任性甚至沒有人性的關係，當然了，某些患者及家屬毫無道德底線的胡鬧也是不能迴避的原因。不過，這些不是我今天敘述的重點呢。

在這期間，還叫來了床頭超聲，仔細檢查膽囊情況，但是根本看不清楚。在B超的引導下，再次行了肝周積液的穿刺，結果抽出了墨綠色（膽汁的顏色）的液體，更加證實膽囊穿孔的可能性。因為跟右下腹穿刺抽出的淡黃色膿性液體不同，說明肝周積液已經包裹了，也說明老太太的病也應該很長時間了，而不是她敘述的一天前。至於什麼原因導致她沒有及時就診，也不是我們醫生需要知道的。忙完這些，已經差不多3點半了，透析室的還沒有來。給下級醫生交代了一下之後，我就拖著疲憊的身體回到了值班房，終於可以爬到久違的床板上了。

感覺剛剛閉上眼睛，又聽到了急促的敲門聲，一看時間5點多，不用問肯定又是病人有狀況了。打看門一看，搶救室主管患者B的護士站在門口說：「+1床（患者B）氧合下降了，呼吸也不好了，去看一下吧。門診一線大夫正在忙呢，所以來叫你。」這又是要緊急搶救的節奏呀，一個激靈立馬就清醒了，穿上白大褂沖向搶救室。一邊查看病人，一邊向家屬交待病情，家屬經過商議後作出了放棄治療，要求回家的決定，並簽字離院。這種情況是經常發生的，當地農村有不同的風俗，現在還有不少地方是土葬，要在老人完全咽氣之前回到家裡。送走患者B之後，又去看患者D的狀況，透析室已經來會診了，她需要緊急透析，但是兒子在病歷上已經簽字拒絕透析，箇中原因不得而知。因為我看到的時候，只有患者丈夫在床前，也是不明所以，似懂非懂的樣子。於是，我沒有再多說什麼，只是告訴他：慎重考慮一下吧，透析還可能有機會，如果不透析肯定就沒有機會了。早上肝膽外科還會來會診的，看看能不能有空床收你住院。說完，我也回到值班室繼續休息了。

今天這個夜班上的心情很不好，搶救室的四個病人，可能有三個都要over了。雖然生老病死是自然規律，作為醫生對死亡也是司空見慣，但是如果不考慮錢這個東西的話，好多人原本可以不那麼早的離去。所以，我不相信人生來就是平等的，至少在死亡面前真的不平等。

因此我建議：大家一定要愛護自己的身體，要保持良好的健康狀態，比如像我一樣去健身，保持樂觀的心態；最好不要生病，尤其不要生大病；生了小病也要重視，及時的到醫院就診，因為小病會拖成大病的哦；還有就是，在能力範圍內好好賺錢吧，賺了錢買個保險也是不錯的選擇；最後，好好照顧家裡的老人，年紀大了，需要定期給他們去體檢；關心生理健康的同時也不要忽視了他們的心理健康，多抽時間陪他們聊聊天，帶他們出去轉，老人健康就是我們的福氣。

不要等事情到了不可挽回的時候才去後悔、惋惜。