「深度观察」中国药改：离惠及人人还有多远？

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问君哪得清如许，唯有活水源头来。

——北京市医院药学改革的成果与思考

9月9日“北京医学奖励基金会2017学术年会暨药学专业委员会成立大会”在北京雁栖湖畔举行。

中国医药卫生文化协会常务副会长兼秘书长郑宏;中国药师协会副会长、北京医学奖励基金会执行理事长颜晓文；国家药品不良反应监测中心处长田春华；北京医学奖励基金会副理事长、北京医师协会副会长赵艳华；北京医改办原处长王友学；北京市新型农村合作医疗服务管理中心原主任张毅；北京卫计委社管中心副主任张向东；怀柔区卫计委主任杜秉利；北京医学奖励基金会秘书长刘滨；中国健康促进基金会医药知识管理专项基金秘书长于国超；首都医科大学附属北京天坛医院药学部主任赵志刚；北京大学肿瘤医院药学部主任张艳华；国家卫计委医政医管局张萌；首都医科大学附属北京朝阳医院怀柔医院副院长于福英等各界专家领导出席。

药学专委会成立大会由北京市医药管理局总药剂师北京朝阳医院药事部主任刘丽宏教授主持（下图）。

一、北京医学奖励基金会的新“公益四化”

北京医学奖励基金会成立于2002年，隶属于北京卫计委，2016年慈善法颁布后，于2017年被认证为首批公益慈善社团组织，是医学资源聚集和发挥作用的纽带，为医学成果推广、前瞻性项目研究、医学项目合作及优秀人才培养提供服务。

基金会致力于推进“学术公益化、公益项目化、项目数据化、数据学术化”的良性发展，十年来全国受益的医院总数超过5万家，受益医生逾178万人次。

今天正值九九公益日之际，各界药学专家领导齐聚雁栖湖畔，一起见证了药学专业委员会的成立，力邀医学专家、药学专家共同参与临床药学公益与科研事业，促进新药学模式的交流与发展。

二、医疗改革，药品先行

新医改政策推动下的家庭医生签约责任制，在实操过程中还需要家庭药师的积极配合，重点难点都集中在基层药事服务与用药管理的薄弱之处，特别是安全用药、合理用药的必要性和急迫性，这正是药学专业委员会因时而生、因势而生的机遇与使命。

2017年7月12日国家卫计委发布的《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》中强调:

以“合理用药为核心”的药事服务是诊疗活动的重要内容，鼓励医疗机构大力培训和合理配备临床药师，开设药师咨询门诊，以病人为中心、以个体化用药为核心，积极参与临床药物治疗，开展临床药学教学和药学应用研究等。取消药品加成、处方前置审核，将意味着药事服务将真正向知识密集型转变，真正实现通过药事服务为临床服务、对患者负责。

药学专委会的成立，将更好地调动三甲医院药学专家资源带动基层医疗机构药师队伍的职能转变，持续开展基层医院药物利用与评价研究，提升基层药师的专业水平和价值体现，推动药事服务的常规化开展，特别是对长期用药的慢病人群进行合理安全用药的持续管理，家庭药师是家庭医师的必要补充与充分协作。

药学专业委员会未来的工作任务，重点在于积极促进药师队伍的发展、提升药学服务技能、建立药学服务规范与标准，为全国药师工作者搭建项目合作平台，构建大数据系统，提升学术科研能力，共同努力推进药事服务的正规化、社会化、大众化，进一步加强与新闻媒体的合作共建，揭秘药害事件、弘扬药师价值、促进药师立法，引入“互联网＋”模式，提升人民群众“合理安全用药”意识，加强社会各界对药师职业的了解与重视。

三、ADR监测下的“药案寻踪”

中国药学事业的发展已经到了一个非常重要的阶段.

《国家药品不良反应检测年度报告（2016）》中指出，2016年我国报告药品不良反应个例高达143万分，严重报告42.3万余份，其中涉及14岁以下儿童患者占比9.9%，65岁以上老年患者23.5%，其中报告例数最多的就是抗感染药（43.9%）和心血管系统用药（10.4％）。

“吃错药”不再是一个天方夜谭的笑话，而是时时刻刻发生在我们身边的风险——同一种药对不同的人疗效不一，同一个人吃不同的药，也会由于剂量或疗效的叠加而导致药物过敏或毒性协同作用的发生。

正如CCTV-12见证栏目播出的《药案寻踪》纪录片里所讲述的，药师在整个医疗工作中肩负着不可或缺、不可替代的专业职能。

药学改革推动着药师队伍的职能转变，肩负起为临床安全用药保驾护航的职责，从事后的不良反应监测到处方前置审核，从简单的药品使用提示到个体化合理用药管理，逐步建立科学完善的临床用药管理体系。

同时，随着分级诊疗制度的不断深化，需要进一步完善医联体的运行机制，实现医务人员，特别是临床药学队伍培训及帮扶的上下联动，加强核心优质医疗资源的辐射能力，建设基层药学服务试点基地，推进药事服务的正规化、常规化发展。

四、合理用药的前提是个体化精准用药

疾病治疗离不开药物治疗，药物治疗不仅要考虑药物与疾病的关系，还应关注药物与人的关系，以及药物与药物之间的关系。

随着精准医学研究的不断深入，基于药物基因组学的个体化精准用药，为临床药学研究与药事服务拓展了新的维度——药师不仅要研究“药性”，还应该研究“人性”——药物进入人体之后的疗效以及代谢通路到底是这样反应的？同一种药物对于不同患者的个体差异（包括疗效／剂量／毒副作用）应该如何应对？不同的药物用于同一个患者是否会发生协同或拮抗反应？

药学专委会副主委、北京朝阳医院药事部主任刘丽宏教授，向与会专家学者分享了《基于药物基因组学的高血压个体化精准用药研究》，讲述了她在两年多的精准用药专家门诊的经验及感悟，提出了临床上以高血压为代表的复杂用药的慢病治疗，应通过基因测序的方式针对不同用药反应的患者进行个性化治疗。

刘主任强调:如果用药之前能了解个体之间的差异，通过剂量的调整，或寻找其他药物的替代方案，就可以避免或减少用药无效或用药不适的问题，缩短试药调药周期，降低医疗费用。

目前，北京朝阳医院药事部联合中科院北京基因组所胡松年课题组和北京益序医疗科技有限公司，在临床开展基于药物基因组学的高血压患者临床个体化精准用药研究，通过基因测序全面了解患者的基因分型，在多种治疗方案中选择相对风险小且更对症的方案，提高个体化用药的准确性，并向与会专家学者发出邀请，共同参与到临床个体化精准用药的项目中来，课题共建、数据共享，共同实践“精准药学”理念。

五、居家药学服务不再只是一个概念

2015年全国医疗卫生机构总诊疗数量高达77亿人次，住院人数超过2.1亿人。

按照美国医学研究所（IMO）的研究报告数据：2013年美国住院人数中20%患者在出院3周内发生不良事件，其中超过50%是与药物不良反应相关——比如，患者出院时，没有进行新增药物与曾用药物的对比整合，忽视了潜在的个体用药差异和风险；患者合并多种基础病，用药种类复杂，未能进行持续跟踪进行有效的处方调整等问题。而我国目前没有开展患者院外用药情况的调查研究，2.1亿人出院后的居家用药风险，到底有多大？！

北大肿瘤医院的张艳华教授以《居家药学服务标准与路径》为题，分享了英、美、日等国家居家药学服务的模式和经验以及我国目前开展药事服务的难点与困境,提出：

精细化的居家药事服务应以患者问题为核心、患者体验为导向，实施药物重整、配伍经济、病况追踪，统一药历书写标准，完善患者药历信息。

如果说通过药物基因检测的个体化精准用药是“吃对的药”，那么与家庭医生一起开展病情与药学联合监护就是“把药吃对”，只有实现个体化精准用药的居家药事服务，才能真正实现“药与病、药与人、药与药”三重多维的合理用药管理。

因此，不论是重要性还是紧迫性，居家药学服务都已不再只是一个概念！

与会专家呼吁：

应尽快建立以患者药物治疗为中心，聚焦服务场景、聚焦服务操作的中国版居家药学服务模式，遵循“专业、沟通、数据、收费”的基本原则，利用“互联网＋”的信息化工具，节约成本，提高效率，并对有需求且有付费意愿的患者进行个体化用药监护，线下指导、线上监测，将居家药事服务落实到患者身边，帮助患者“把药吃对”。

六、基层联动，协同共建

药学专业委员会副主委、北京天坛医院药事部主任赵志刚教授在大会上分享了《北京基层医院药物利用与评价研究》课题的半年总结及未来规划。

该课题自2008年12月启动至今，覆盖了北京16个区县60多家医院，积极开展“基层合理用药共同成长计划”，针对社区医疗的药师人力资源、药房药学服务研究、药事服务费实施、注射剂临床配伍应用、抗菌药物利用等五个方面进行调研，为政府部门提出研究报告及建议。

课题组联合基层医疗机构共建用药数据库，并利用数据库完成药物评价，多年来连续发表论文27篇，编撰了《社区安全用药指导》系列丛书，全套共10册，目前已出版4册。

期间还建设了消费者用药信息库，将19357个药品说明书转化编写成简明易懂等用药知识库，通过项目合作与众多医疗机构、药店、医药企业等机构建立长期合作关系，持续完善更新药品说明书数据库，并进一步搭建了以药学工具网为基础的合理用药知识管理平台，通过知识结构再造或创新等形式，组织全国专家共建共享共赢。

北京卫计委的统计数据显示：医改100天为北京地区节省的医疗费用就已经高达35亿元。

如果不断加强基层医疗水平和药事服务能力，通过个体化可持续的合理用药管理将慢病患者留在基层，将可实现进一步规范药品使用行为，减少药品浪费，降低医保支出，提高治疗的依从性，控制慢病向大病的发生发展，充分发挥基层慢病管理的医药协同作用，破除以药补医，通过结构调整，提高医疗资源利用效率，通过总量控制，转化岗位绩效激励机制，规范医疗行为，促进合理用药。

七、问题要在问题之外找答案

3月29日，WHO举行的第二届全球患者安全部级峰会上发布了第三项全球患者安全挑战——用药安全。这是一项全球性举措，号召全球在未来五年内将严重的、可避免的药物相关伤害减少50%以上。

药师参与临床是减少用药错误的关键环节！

中国已经完成了从医生主导时代向医药分业时代的转变，正在努力通过调剂和药品供应等途径为国民提供优质、适宜的医药服务。

政策只给方向，目标和路径还得从现实中找，为什么不尝试从健康管理的视角来看药学服务？用健康管理的思维拓展药师价值，使之更具体验的获得性——比如“儿童用药风险筛查”与“儿童药品咨询”哪个更有人气？——因此，要突出药事服务“安全、有效、经济、适用”的价值观。

那么，该如何有效评价临床药师药学服务的质量呢？中国健康促进基金会医药知识管理专项基金的于国超秘书长在会上分享了他的思路：

站在药学外面看药学，走进药学里面做服务，学科建设“＋互联网”，药事服务“互联网＋”；扎根基层、联合区域，在全国范围内开展重点课题研究及新技术应用推广，构建智能药学服务云数据平台，建立统一评价标准及数据算法，模拟各种患者用药场景，开展药物治疗和药事管理的同时，优化药物经济，提高医保资金的使用效率，提高患者依从度，从而构建和谐医患关系，树立药师良好职业形象，打造“人文药学”、“精准药学”。

八、未来的机遇与挑战

随着医改一系列政策的颁布和实施，“药品零差价”并非意味着药师不存在了，反而是更重要了，临床药师的角色职责也变得更清晰：

• 处方／医嘱的审核者；

• 用药信息的反馈者；

• 不良反应的检测者；

• 合理用药的指导者；

• 法律法规的执行者。

当然，机遇永远伴随着挑战。

药品零差价之后，药师队伍要面对的难题首当其冲就是如何落实药事服务的收费问题，如何体现药师岗位的价值，如何激励药学人员的工作积极性？

因此，各地在推进医疗服务价格改革时，对药师开展的处方审核与调剂、临床用药指导等工作，必须结合实际统筹考虑、探索合理的补充途径，制定必要的激励机制。

随着人民群众健康需求的快速释放，对医疗需求的层次和范围变得更高、更广，特别是以三高为代表的基础慢病成为我国目前最重要的疾病负担，人群广、费用高、危害大、控制难，基层慢病管理与安全合理用药，特别是如何通过个体化精准用药管理有效减少医保支出，提高用药效率和病程控制，对于基层医师药师都是一个值得探索的领域。

结语

药学改革，几年的努力

我们之所以实现了锐变

是因为我们不是‘等、靠、要’

而是做到了‘你给我一尺政策，我还你一丈业绩’

药学人打破常规、注入共识、勇于尝试、乐于思改、勤于实践、善于总结

为药事药学发展注入了先进的实践经验

END

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