CSP2017-張寧教授：抑鬱症認知行為治療概述

2017年9月7日-9日，中華醫學會第十五次全國精神醫學學術會議暨第七屆海峽兩岸兒童青少年精神醫學學術會議於浙江省杭州國際博覽中心召開。本次會議由中華醫學會、中華醫學會精神醫學分會主辦，浙江省醫學會承辦，主題是「關注治療，促進康復」。

南京醫科大學附屬腦科醫院的張寧教授以《抑鬱症認知行為治療概述》為題，講述了CBT治療的重要性。張教授從抑鬱的4個方面變化開始了本次報告。

抑鬱在四個方面的變化

1、情緒：更多的體驗消極情緒，感覺不快樂，不幸福或絕望。

2、思維：具有悲觀的解釋模式，消極的觀點，傾向於把失敗的責任歸結於自己。

3、行為：表現得無所作為，無所事事，六神無主，甚至自殺傾向或行為。

4、軀體：可以有很多癥狀，雖然有的表現不是抑鬱症的核心癥狀，但常常會成為病人的主訴，甚至出現比真正的器質性病變更多、複雜的軀體癥狀。

抑鬱病人的情緒是低落的，思維是消極的，行為是壓抑的，興趣也會減退，因此，抑鬱是全方位的問題。

在抑鬱症的治療過程中，通常急性發作期在6-12周。經過治療，會出現治療有效、癥狀反覆、直至康復，但此時還需要4-9個月的鞏固期和1年以上的維持期治療。

對抑鬱症的11年隨訪研究（n=110）發現，抑鬱症的長期轉歸中，其中31%有1次以上複發；20%有2次以上複發；8%有3次以上複發，19%有4次以上複發，還有22%無複發。

抑鬱的特點

抑鬱症具有高度複發率的特點。抑鬱症患者一年以內的複發率約33%，五年內的複發率為70%。第一次複發後，再複發的風險進一步增加，經歷過2次複發的患者再複發率為80%，有過3次複發的患者其複發率高達90%。

其中，1）並非所有的抑鬱症都如以往判斷一樣會完全緩解，至少有10%的患者在一次發作後處於慢性狀態；2）抑鬱症自殺率最高的兩個階段是疾病發作期和出院一年內，一方面是因為發作期病情最為嚴重，另一方面是治療緩解1年以內，患者的病恥感大大增加，對自己評價過低，從而導致自殺；3）理論上說抑鬱症恢復後就應該停止服藥，但循證醫學的結論是，至少需要維持治療6-9個月，這是因為抑鬱症極容易複發，且兩次發作的相關性也非常密切。

抑鬱症「臨床痊癒」後並未完全恢復。經過現今的各種治療後，仍然有20-40%的人會存在殘留癥狀，而這些殘留癥狀是複發的危險因素，並預示著更差的心理社會功能。存在心理社會功能損害者，痊癒率大大降低（22%）；累計發病率上升者痊癒率則更大的降低（61%），功能損害明顯與抑鬱複發的危險度相關。

Ning Zhang；Yueyi Sun. the 166th APA Annual Meeting, 2013, 18-22

• 抑鬱症患者癥狀臨床痊癒與心理社會的功能恢復的不同步性；

• 癥狀的改善不能充分地解釋或代替心理社會功能的改善，心理社會功能的改善滯後於癥狀的改善；

• 在當前的治療情況下，「臨床痊癒」的抑鬱症患者遠未達到心理社會功能的全面康復，癥狀消失與心理社會功能恢復存在著明顯的不同步；

• 除遺傳及生物學作用外，抑鬱症患者仍然存在著多種心理社會易感性，如存在著大量的人格問題，人際交往問題，認知歪曲，隨意心境改變，反芻等；

• 心理治療在增強藥物療效、改善預後上作用顯著，心理治療可以解決藥物無法解決的特定問題，如：自罪、無望、消極、低自尊，減少殘留癥狀、增強應對技巧，促進持續、健康的認知改變；

• 抑鬱症等心理疾病不僅存在著「生物學功能」和「社會功能」需要恢復3-6個月的時間問題；

• 抑鬱症等心理疾病，即使是「臨床」痊癒了，依然存在著「心理功能」恢復的問題；

• 抑鬱症等心理疾病的徹底恢復需要康復期的心理干預。

心理治療有用嗎？

自1890年開始，發展出一系列的心理治療，包括精神分析、行為治療、來訪者中心、認知治療和1974年發展起來的認知行為治療。心理治療已逐漸被國際醫學界認可。

研究發現，1）從長遠來看，認知治療的療效與抗抑鬱葯相當。CT與藥物的有效率均顯著高於安慰劑，CT與藥物的有效率，HAMD減分值無顯著性差異。2）從生存率來看，心理治療的生存率較高，甚至優於單一藥物治療；雖然心理治療起效較慢，但認知治療的複發比例低於抗抑鬱葯。

儘管藥物治療有效，仍有三分之一的患者對治療無響應，如何提高患者的痊癒率？此時，心理治療成為抑鬱症的重要治療手段。近20年來，心理疾病，尤其是抑鬱症和心理治療的相關研究呈現逐漸增加的趨勢。並且心理治療也降低複發率，心理治療成為抑鬱症的重要治療手段。

心理治療是指南的治療推薦

NICE 2009版和APA 2010版推薦，心理治療可以作為輕-中度抑鬱的初始治療，與藥物聯合的情況下心理治療可以作為中-重度抑鬱的初始治療。另外SIGN 2010版和CANMAT 2009版認為各類心理治療方法中 ，CBT、IPT是抑鬱症的首選心理治療方法。

APA 2010版抑鬱症治療指南建議

1. 建立並維持治療聯盟；

2. 全面的精神病學評估（病史、癥狀等）；

3. 評估患者的安全性，如自殺風險；

4. 建立適當的治療環境；

5. 評估功能損害和生活質量；

6. 與其他專科醫生協調患者的治療方案；

7. 監控患者的精神狀態；

8. 對治療效果進行評估；

9. 提高治療依從性；

10. 對患者及家庭進行健康教育。

這十條為心理治療的基礎，其中沒有任何一條談及如何用藥。

抑鬱障礙治療的目標

1. 提高臨床治療痊癒率。減輕和最終去除所有抑鬱症的癥狀和體征；

2. 恢復角色功能。恢復職業和心理社會角色/功能，達到無癥狀狀態；

3. 減少複發/再發的風險。使複發、再發的危險降低到最低程度。

認知行為治療的理論假設

1）行為部分：抑鬱是喪失、失去、缺乏獎勵或者是不能獲得獎勵的結果；行為激活、問題（社交、生活技能）解決技能。張教授舉了一個例子，在一次查房中，一位患者講，「我的醫生讓我運動，我本來還好，但運動後很累，就更加抑鬱了。」這是在不恰當的時機，用了不恰當的治療。行為治療的原則是：低強度、不疲勞的適度運動。而疲勞+抑鬱，會加重抑鬱病情。因此，如何恰到好處的使用行為治療絕非易事。

2）認知部分：歪曲的自動思維；適應不良性假設；負性圖示。認知歪曲是整個CBT尤其是整個認知治療的核心，也是CBT被認可的主要原因。

3）習得性無助：抑鬱患者把失敗歸因為內部的，穩定的能力，並認為這是持久的；而把成功歸於為外部的不穩定的努力，認為這是暫時的。

張教授認為CBT是最符合醫生的思維模式，如果在診療過程中增加15分鐘，導入認知行為治療，將會極大改善抑鬱症患者的療效。

專家介紹

張寧，南京醫科大學附屬腦科醫院副院長，醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師。中華醫學會精神醫學分會常委、中國醫師協會精神科分會副會長、亞洲認知行為治療學會候任主席、中國認知行為治療專業組織主任委員。