胎兒手術治療脊髓脊膜膨出

譯者 張夢瑩（北京大學第一醫院）

審校 王慰敏（西安交通大學第一附屬醫院產科）

2017年9月，美國婦產科醫師學會(ACOG)聯合母胎醫學會(SMFM)共同發布了胎兒手術治療脊髓脊膜膨出的第720號委員會意見，替代了2013年1月發布的第550號治療脊髓脊膜膨出的委員會意見。脊膜膨出是脊柱裂的一種嚴重表現，文章主要內容涉及胎兒手術治療髓脊膜膨出的相關內容，認可產前手術治療脊髓脊膜膨出的廣泛應用，並為臨床醫生提出了指導和建議。

脊髓脊膜膨出，是脊柱裂的一種嚴重表現，在美國新生兒的發生率為1/3000。常見併發症包括腦積水，需要放置腦室—腹腔引流管來緩解積水對腦組織的壓迫，同時可導致運動、感覺障礙，腸道及膀胱功能障礙，同時對患者的社會心理造成不良影響。其致殘的程度通常與脊髓脊膜缺陷的平面有關，通常情況下缺陷的平面越高，殘疾的程度越大。對於產前已診斷為脊髓脊膜膨出的新生兒，通常於生後儘早進行手術治療干預。

指南推薦

美國婦產科醫師學會及母胎醫學會推薦：

1、胎兒手術治療脊髓脊膜膨出已被證實可以改變胎兒不良結局，但需承擔手術對母兒帶來的風險。

2、符合胎兒脊髓脊膜膨出宮內手術指征標準的孕婦需要諮詢所有治療方式，包括宮內胎兒開放性手術治療的可能性。

3、符合胎兒脊髓脊膜膨出手術治療的病人需轉至可進行多學科會診、專業的、可提供重症監護的、符合資質的醫療機構進行詳細評估，提供患者詳細的治療信息。

胎兒外科手術被認為是改變新生兒死亡及嚴重殘疾的重要的治療方式，然而這些治療對母兒帶來的重大風險引起人們對這種治療的關注。儘管開放性母兒手術治療曾因某些危及生命的情況發生而受到限制，然而實驗室及動物實驗表明產前外科手術治療胎兒脊髓脊膜膨出可以提高神經系統發育，改變不良結局。宮內母兒手術治療可以減少對脊髓脊膜膨出的直接創傷，減少腦脊液滲漏，減少神經細胞暴露於具有潛在神經毒性的羊水之中。

一、胎兒脊髓脊膜膨出治療的利與弊

在驗證了母胎治療的可行性，為了更好地比較母胎手術治療脊髓脊膜膨出與生後標準手術修復治療的安全性和有效性，進行了一項隨機對照試驗。產前及母胎外科協會的支持是這項研究成功的關鍵，在三家研究機構將入組的病人分為產前宮內手術治療組和期待治療、產後手術修復組。

該試驗在嚴格的監督和組織下進行，所有的機構需配置有經驗的胎兒外科醫生、兒科神經外科醫生、多學科團隊及先進的設備。手術過程標準化，多學科合作，包括專業的醫師在手術過程中持續超聲心動監測胎兒心功能及專業的麻醉醫師。參與產前手術治療的病人需就近住在醫療中心附近，便於術後定期隨訪。

該試驗具有嚴格的入選標準，包括：單胎妊娠，胸1-骶1水平的脊髓脊膜膨出，胎兒核磁共振提示後腦疝，妊娠19-25+6周，胎兒染色體核型正常。主要的排除標準包括：和脊髓脊膜膨出無關的畸形、嚴重胎兒脊柱彎曲、早產風險（宮頸端縮短或早產史）、胎盤早剝、外科手術禁忌證（子宮手術史，瘢痕子宮），孕婦肥胖，BMI≥35。

研究發現開放性母胎手術治療脊髓脊膜膨出可以改變胎兒不良結局，但需承擔手術相關操作對母兒帶來的風險。和生後標準手術修復治療相比，產前進行胎兒宮內開放性手術治療脊髓脊膜膨出降低了新生兒出生後1年內的死亡率及腦室-腹腔引流率，降低新生兒生後1年的後腦疝率，出生後30個月的獨立行走能力是出生後手術組的2倍，同時提高了出生後30個月的精神及運動功能，出生前胎兒手術治療組在不同解剖平面的功能恢復好於生後修復組。然而，產前手術治療的產科及母體併發症的發生率更高，包括早產、絨毛膜-羊膜分離、自發性胎膜破裂、羊水過少、胎盤早剝、肺水腫，分娩時母胎溶血及子宮壁薄，增加分娩時子宮破裂的風險。治療胎兒脊髓脊膜膨出手術切口取決於胎盤的位置，為避開胎盤可能需要宮底切開或後壁切開，這可能會使子宮壁變薄，增加子宮破裂的風險。此項試驗對於孩子的隨訪將延續至5-8歲，而對於母親的隨訪將包括之後再次妊娠的妊娠結局。

儘管該試驗為隨機對照試驗，但最近的一項Cochrane綜述指出由於該試驗樣本量小，沒有更多中心參與，僅有的數據對於產前和產後脊髓脊膜膨出修復效果的評價受到限制，尚不能夠有足夠證據支持產前脊髓脊膜膨出的修復優於產後。此外，由於該試驗入選標準嚴格，難於重複。然而，另一項研究的作者最近發表一項單中心研究，納入了100例產前進行脊髓脊膜膨出修復的病例，和之前試驗的短期預後進行比較。值得注意的是，該研究數據來自於之前的3家研究醫療中心之一，和目前進行產前脊髓脊膜膨出手術治療但未納入隨機對照試驗的數據相比，對於短期預後影響的結論受到一定限制。此外，需要繼續關注在此隨機對照試驗之外的其他試驗是否可以獲得同樣的預後。

二、符合手術指征標準的孕婦

需要諮詢所有治療方式

基於之前隨機對照試驗的結果，美國婦產科醫師學會和母胎醫學會推薦符合胎兒脊髓脊膜膨出宮內手術指征標準的孕婦需要諮詢所有治療方式，包括宮內胎兒開放性手術治療的可能性。諮詢應該包括本次妊娠母兒的風險和獲益，以及開放性母兒手術對於母體長期的生殖健康及再次妊娠的潛在影響。此外，開放性母兒手術後是否需要剖宮產分娩，以及之後再次妊娠分娩方式的選擇，按照瘢痕子宮處理。符合胎兒脊髓脊膜膨出手術治療的病人需轉至可進行多學科會診、專業的、可提供重症監護的、符合資質的醫療機構進行詳細評估，提供患者詳細的治療信息。理想情況下，母胎手術治療脊髓脊膜膨出需符合上述隨機隨照試驗的入選標準，若不符合這些標準，需要手術治療需經過相關醫療研究機構評估獲得准許。

三、胎兒鏡治療胎兒脊髓脊膜膨出尚不推薦

目前研究希望通過創傷較小、侵入性的胎兒鏡治療胎兒脊髓脊膜膨出。儘管該方法可以降低母體及產科風險，但目前發表的數據少。最近一項回顧性研究應用了雙口胎兒鏡技術，母胎併發症和開放性手術一致，但是使陰道分娩率增加的同時降低母體遠期風險。然而，樣本量少，缺乏遠期神經系統發育的預後評估使這一研究的結論受到限制。目前，胎兒鏡治療胎兒脊髓脊膜膨出尚不推薦使用。

四、結論

開放性母胎手術是治療胎兒脊髓脊膜膨出的主要方法。儘管既往研究已顯示該治療對於胎兒和新生兒有潛在益處，但此手術仍然有嚴格的適應證且可能會在孕期、術後及下次妊娠發生急性且嚴重併發症。即使是最好的、最有經驗的外科醫師操作，依然有較高的死亡率和殘疾率。該手術須嚴格把握病人入選標準，並在有資質的醫療機構進行。

表1 脊髓脊膜膨出隨機對照研究預後

183例入組，158例隨訪至生後1年，134例隨訪至生後30個月。

原文出處：Obstet Gynecol. 2017Sep;130(3):e164-e167.

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